委托人： (单位名称) 地址：电话： 法定负责人：年龄： 居民身份证号：
受委托人： 性别： 年龄： 岁 民族： 汉 职务： 联系电话： 居民身份证：委托事项：到黄冈市行政服务中心消防窗口办理 建设工程消防验收事宜。
授权范围：提供建设工程消防验收相关材料，接受询问、代为签署与此相关的一切证据材料及签收法律文书。
委托时限：自双方签字之日起至委托事项完成之日止。
(盖章)
20 年 月 日
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