本人，本人家庭住址/或直系亲属（称谓及姓名）家庭住址（具体地址）。
因原因，经家长同意，特申请走读，走读时间从20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日，望领导批准。本人保证按时到校上课，并积极参加学校各项集体活动；在校外发生的财产损失和人身伤害及一切纠纷，都由本人承担责任，校方不承担任何责任。
申请人：
申请日期：20xx年xx月xx日
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