______________(街道或办事处):
我是______________省______________县(市、区)居民,现年______________岁,身份证号码:______________,现住______________(具体地址),目前家庭人口______________人,其中有______________位老人(老人姓名______________、性别______________、年龄______________)需要赡养。全家无固定收入,仅靠______________艰难维持生计。由于家庭十分困难,需要得到的帮扶。
签名:______________
______________年______________月______________日
附件:户口本复印件
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