工程名称： 申请拆除设施名称及部位 申请拆除班组 计划拆除时间 拆除原因： 申请人 年 月 日 申请时间 年 月 日 加固措施： 实施人： 批准意见： 项目负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 施工负责人（签字）： 施工单位项目部（盖章） 年 月 日 专职安全员（签字）： 拆除作业 监控情况 监控人（签字）： 年 月 日 注：施工过程中，凡是需要拆除安全防护设施、脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由施工负责人提出申请，经项目负责人批准，采取切实可行的加固措施，验收合格后，方可拆除，并报监理部备案。
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