邛崃一中高2013级 北京四中网络实验班报名申请表
交表时间： 年 月 日 编号：
学生姓名 性 别 户口所在地 家庭住址 家长姓名 父亲 母亲 初中毕业学校 出 生 年 月 民族 工作（服务）单位 联系电话 中考成绩 分 获 奖 情 况 文理倾向 理科□ 文科□ 类别 时间 名称及奖项 爱 好 特 长 颁奖单位 自我描述 学校审核意见：
备注： 1、请将获奖证书复印件按填表顺序排列。（所交材料恕不退还） 2、填表完成，请及时将表交到邛崃一中招生办公室。
申请人（学生签字） 申请人（家长签字）
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