学校名称：四川省高县中学校学生姓名民 族年级班级姓名家庭成员情况主要收入来源联系电话家庭年收入人均年收入年龄性 别政治面貌出生年月入学时间身份证号码与本人关系年 月 日工作或学习单位户籍性质家庭经济家庭住址状况家庭人口总数申请学费减免的主要理由A.城镇 B.农村申请人签名和联系电话：家长或监护人签名： 年 月 日学生所在乡或镇民政部门审核意见 负责人签字： （公章） 年 月 日班级审核意见 负责人签字： （公章） 年 月 日学校审核意见及其公示结果 负责人签字： （公章） 年 月 日说明：本表内容请用黑色碳素笔如实填写
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