培训机构（盖章）： 考核工种： 考核时间：应知 应会
序号 姓 名 性别 出身年月 身 份证号 文化程度 本人身份 居住地 培训时间 理论成绩 实操成绩 证书编号 培训机构负责人： 年 月 日
此表格一式三份，培训单位、鉴定单位、劳动保障局培训职能部门各一份 填表人：
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