肠梗阻的手术治疗时机

本刊特稿

文章编号:1005-2208(2008)09-0695-02

肠梗阻的手术治疗时机

伍晓汀,周　勇

中图分类号:R6　文献标志码:C【关键词】　肠梗阻;手术治疗;手术时机

Keywords　bowelobstruction;surgicaltreatment;operationtiming

　　肠梗阻起病急、变化快,需要早期作出正确的诊断、处理,任何原因延误诊治、拖延手术时机都可使病情发展加重,可出现肠绞窄、肠坏死、腹膜炎等严重并发症,严重时常危及病人的生命。因此,及时判断肠梗阻的严重程度和准确的选择手术治疗时机对肠梗阻病人的预后有重要的意义。手术治疗的目的是为了解除梗阻、去除病因并防止肠绞窄发生。因此,手术应选择在肠绞窄发生之前进行。如果出现如下情况,应积极手术治疗。

1　疑有绞窄性肠梗阻时

症状和体征,密切留意腹部体征的任何细微变化。切忌间隔数小时都不去观察病人,观察时间一般不宜>4～6h,以免延误手术时机,造成严重的后果。由于年龄不同、病变多样、症状各异,部分病人即使已经发生肠绞窄,临床表现可能并不典型。有两类特殊病人应予以特别重视。一类是老年肠梗阻病人,因机体反应差,有些病人虽然已有腹膜炎存在,但腹膜炎的体征却不明显。另一类是小儿肠梗阻病人,由于不会叙述病史,而且往往病情发展很快,腹部体征不典型,经常容易误诊。因此,对于老年和小儿病人不应过分强调典型的症状和体征,应该采取更为积极的态度手术治疗。当考虑是否要手术的时候,便是果断决定手术之时。否则,将失去最佳手术时机,造成肠绞窄或肠穿孔,甚至导致病人死亡,酿成重大事故,这方面的教训已经不少。

2　保守治疗无效时

根据痛、吐、胀、闭的临床症状、体征及简单的辅助检查,机械性肠梗阻的诊断并不困难。但是,除了确定有无肠梗阻外,最重要的还是要判断病人是否存在绞窄性肠梗阻,对已有肠绞窄或者有绞窄趋势的病人应积极手术治疗。但目前对单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别尚缺乏敏感和特异的方法,临床上仅能依靠病史、症状、体征和辅助检查来进行诊断。如有以下表现者,应考虑绞窄性肠梗阻的可能:(1)腹痛发作急骤,开始即为持续性剧烈疼痛,或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛。(2)病情发展迅速,早期即出现休克,抗休克治疗后改善不明显。(3)有腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征,或叩诊移动性浊音阳性。体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。(4)腹胀不均匀,腹部有局部隆起或触及有压痛的不对称肿块(孤立胀大的肠袢)。(5)呕吐出现早而频繁,呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性,或腹腔穿刺抽出血性液体。(6)腹部X线检查见孤立扩大的肠袢,不因时间而改变位置,或有假肿瘤状阴影,或肠间隙增宽,提示有腹腔积液。(7)经积极的非手术治疗,症状体征无明显改善。

如果出现绞窄性肠梗阻的表现,应立即行手术治疗。特别需要强调的是,肠梗阻具有病情变化快的特点,从肠梗阻到肠绞窄发生是一个变化的过程,需要动态观察病人的

作者单位:四川大学华西医院胃肠外科,四川成都610041

E2mail:nutritioner@hotmail.com

对于不能及时判断梗阻部位和性质的肠梗阻病人,观察时间太长是最容易发生的另一种风险,往往成为本次医疗活动中的缺陷和硬伤。凡是经有效保守治疗12～24h,症状、体征不减轻或反而加重者,均应抓紧时间手术治疗。即使没有出现绞窄性肠梗阻的表现,也应考虑积极手术,因为随着观察时间延长,肠绞窄和其他并发症的发生率明显增加。肠梗阻病人的观察与手术都应界定在急诊观察和急诊手术的范畴内,理由主要有:(1)保守治疗无效者只有手术去除了梗阻因素肠梗阻才能获得治愈。(2)过分强调胃肠减压等非手术治疗,不适当地拖延手术时间,有悖外科治疗原则,常会导致肠绞窄等严重后果。(3)术前诊断绞窄性肠梗阻并非容易,即使是有经验的外科医生,术前诊断为单纯性机械性肠梗阻的病例中,约1/3手术证实为绞窄性肠梗阻。(4)对于有腹部手术史的肠梗阻病人,绝不能简单武断地认为仅是单纯性肠粘连或肠痉挛而忽视合并肠扭转或内疝形成的可能。Schwab等[1]的一项关于小肠梗阻的回顾性研究显示,术前很难评估是否需要行小肠切除,但诊断延误会增加并发症发生率和死亡率,而治疗延误主要归因于院前时间过长。Fevang等[2]回顾了1961-1995年间816例病人手术延误的时间趋势和影响因素,结果发现

・696・

院内延误的中位时间从20世纪60年代的5h,到90年代升至16h。手术延误明显与术后并发症和住院时间相关,死亡率与绞窄性肠梗阻的治疗延误相关。我们也主张对于这类肠梗阻病人,应强调积极手术治疗的观念,短期治疗无缓解者,或出现绞窄性肠梗阻表现者,都应立即行手术治疗。

3　较长期不缓解或反复发作时

中国实用外科杂志2008年9月第28卷第9期阻。对于克罗恩病导致的急性梗阻常可以通过保守治疗缓解;如果是慢性纤维化狭窄引起的梗阻常需要行肠切除或狭窄成形术。(4)腹腔脓肿引起的肠梗阻。此类肠梗阻常表现为机械性肠梗阻,CT具有非常好的诊断价值。对于靠近腹壁的脓肿可以行经皮穿刺引流,对于较深的脓肿通常需要脓肿切开引流、清理腹腔、解除梗阻。(5)放射性肠炎引起的肠梗阻。急性期可以通过保守治疗和糖皮质激素治愈,而对于慢性期保守治疗很难奏效,常需要行肠切除或肠短路手术。

综上所述,急性机械性肠梗阻在明确病因,积极治疗的同时,应密切观察是否有肠绞窄发生,一旦出现这种可能,手术应选择在肠绞窄之前争分夺秒进行,只有这样才能降低肠梗阻的病死率,提高外科治疗肠梗阻的质量和水平。参考文献

[1]　SchwabDP,BlackhurstDW,SticcaRP.Operativeacutesmall

bowelobstruction:admittingserviceimpactsoutcome[J].AmSurg,2001,67(11):1034.

[2]　FevangBT,FevangJM,SoreideO,etal.Delayinoperativetreat2

mentamongpatientswithsmallbowelobstruction[J].ScandJSurg,2003,92(2):131.

[3]　AldemirM,YagnurY,TacyildirI.Thepredictivefactorsforthe

necessityofoperativetreatmentinadhesivesmallbowelobstruc2tioncases[J].ActaChirBelg,2004,104(1):76.

[4]　王元和,阮灿平.肠梗阻手术时机的选择[J].中国实用外科

对于保守治疗有一定效果而又较长期(一般不超过1周)不缓解的亚急性肠梗阻,或反复发作的粘连性肠梗阻,笔者也主张手术治疗。这两种情况表明梗阻肠管有明显的狭窄,肠内容物通过受阻,长期的保守治疗会延误病情,恶化病人的全身情况,只有手术才能发现病变,有效地解除梗阻。Aldemir等[3]对180例粘连性小肠梗阻病人进行了多因素分析,腹部反跳痛与腹部X线平片见持续的气液平面常提示需要手术治疗。笔者认为对于这类肠梗阻病人,由于梗阻病因没有完全去除,过长的保守治疗时间常会恶化病人的全身情况,及时手术才能彻底有效地解除梗阻[4-5]。

4　一些特殊类型的肠梗阻

(1)嵌顿性疝或绞窄性疝引起的肠梗阻。此类肠梗阻

一旦确诊应急诊手术治疗,手术延误与死亡率升高密切相关。(2)晚期肿瘤引起的肠梗阻。此类肠梗阻的治疗选择对临床医生是一种极大的挑战。因常伴有肿瘤广泛转移,其肠梗阻多为完全性、甚至多部位节段性,保守治疗通常很难奏效,而又常常不能承受或实施复杂的肠切除手术,有时往往仅能行简单的肠短路或造口手术。近年来随着大量病例的积累,术中肠道处理方法的改进,有效抗生素的开发应用及术后营养支持的开展,肿瘤所致的急性肠梗阻施行一期切除的病例都有很好疗效。(3)克罗恩病引起的肠梗

杂志,2000,20(8):459.

[5]　黎介寿.改善粘连性小肠梗阻手术的质量[J].中国实用外科

杂志,2000,20(8):450-452.

(2008-06-04收稿)

“首届中华医学会普通外科手术学论坛”征文通知

　　由中华医学会外科学分会外科手术学组主办,上海交通大学医学院附属新华医院承办,《中华外科杂志》和《中国实用外科杂志》协办的“首届中华医学会普通外科手术学论坛”,定于2008年12月4～6日在上海举行。届时将邀请国内外的著名外科专家、学者,就普通外科领域的手术进展作精彩演讲和手术录像演示。本次会议着重于普通外科手术领域的新理论、新技术的推广以及新设备的展示。会议将采用特别演讲、专题报告及手术录像展播等多种形式进行学术交流。特别注重采用崭新的现代化多媒体等影像技术,将使学术交流更清晰直观,使与会者更加深入、全面了解知名专家学者的手术精华。同时专门设立手术展播分会场,使与会者均有机会为同道展示自己的手术经验和技巧。

征文内容:普通外科领域的手术进展,普通外科手术方法和技巧,普通外科领域疑难手术的处理和经验,手术器械的临床应用等。

征文要求:(1)来稿请寄论文全文(4000字以内)和中文摘要(600字以内)打印稿各一份,并附光盘或软盘。中文摘要应包括目的、方法、结果和结论。(2)文内请务必注明作者姓名、工作单位、通讯地址、邮政编码、联系电话及电子信箱。

(3)论文采用Word格式,用A4纸打印。文题请用3号黑体字,正文请用小4号宋体字,115倍行距。

来稿请寄:200092,上海交通大学医学院附属新华医院普通外科吴克瑾医师收。信封右上角请注明“手术学年会征文”。联系电话:(021)65790000-3323,传真:(021)65795173。欢迎通过电子信箱投稿,E2mail:wukejin@sjtu.edu.cn。征文截稿日期:2008年10月31日(以当地邮戳为准)。征文恕不退稿,请自留底稿。

欢迎无论文者与会交流和学习。出席会议的代表将获得国家级继续医学教育Ⅰ类学分。