医疗质量管理考核标准(医务科)

XXXXX医院

医疗安全质量管理考核记录本 医务科 2016年月 检查科室

非手术科室：

内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科 手术科室: 普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科 辅检科室： 影像科、功能科、检验(输血)科、病理科 注：1、医疗质量关键环节 危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等 2、重点部门 急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房 3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：? Ⅰ级事件(警告事件)——?非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。? Ⅱ级事件(不良后果事件)——?在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。?? Ⅲ级事件(未造成后果事件)——?虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。?? Ⅳ级事件(隐患事件)——?由于及时发现错误，但未形成事实。

非手术科室医疗质量管理考核标准(100分)

科室：日期：年月日 考核 项目 1.科室质量管理工作 考核内容 1.质控小组活动记录每月≥1次 2.未按时参加医院及科室会议 3.未及时传达会议内容 扣分标准 1.每项不符合要求扣2分 2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分 扣分理由 得分

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(15分) 4.科室会议记录不全 5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程 2.依法执业 (15分) 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字 3.无资格医师值班.会诊.手术或有创操作 4.开展新技术新业务准入及质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.主要诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.3.住院患者诊疗工作 (10分) 误治(含手术)或病情加重.住院时间延长者 3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录 4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成 5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求 4.医疗文书质量 (10分) 1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量 2.抽查申请单.处方，检查书写质量 3.病历未及时打印视为未完成 4.甲级病历≥95%，无丙级病历 抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况 1.检查交记录.病例讨论记录.技术准入等相关记录 2.查住院时间超30天患者管理记录 3.违反医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者 4.输血适应症掌握情况 5.成分输血使用率≥95% 6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书 7.严格执行输血技术操作规程 8.积极开展自体血回输的临床应用 1.每项病历缺陷扣1分 2.每处医师未签字扣0.2分 3.病历出现拷贝扣2分 4.出现丙级病历该项不得分 抽查住院病历.重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣1分 每项不符合要求扣2分

5.医疗工作制度执行情况 (10分) 1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分 2.每处医嘱未签字扣0.2分 3.危重病人未及时下病危或未书写抢救记录扣2分 4-8.考核要点一项达不到要求扣1分

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考核 项目 6.单病种及临床路径管理 (10分) 考核内容 扣分标准 扣分理由 得分 1.未开展单病种管理扣51.检查单病种管理制度，查相关登记 分 2.检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径.入径率.变异分析.有无患者知情同意书.满意度调查 1.抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况 2.检查危急值登记.处理记录 3.检查口头医嘱执行情况 4.检查不良事件报告情况 5.检查毒麻精药品管理 1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检查及操作.术前等 2.对患者进行调查，了解沟通情况 1.检查相关记录：不良事件登记上报记录. 2.统计科室投诉情况 3.有无私自外转病人或院外取药 1项不合格扣2分 2.未开展临床路径工作扣5分 3.考核要点达不到要求每项扣2分

7.患者安全目标 (10分)

8.医患沟通情况 (5分) 9.医疗安全管理(5分) 10.出院病人随访 (5分) 11.医疗工作任务 (5分) 1.医患沟通.知情告知不达要求，每项扣0.2分 2.医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分 1.不良事件未上报扣1分 2.有过失投诉扣1分 5.其他不符合要求每项扣1分 1.出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分 2.无特定患者随访扣1分 3.未进行随访不得分

1.检查每月随访登记记录，出院病人随访率大于80% 2.检查特定患者随访记录 1.完成医院下达的医疗任务情况 2.检查科室对下级医疗机构进行技术指导.人员培训执行情况 3.检查科室执行医院指令性任务情况

要点一项不符合要求扣1分

本月存在的问题及持续改进建议： 检查人：年月日

手术科室医疗质量管理考核标准(100分)

科室：日期：年月日

考核 项目 考核内容 扣分标准 扣分理由 得分 -来源网络，仅供个人学习参考

1.科室质量管理工作 (10分) 1.质控小组活动记录每月≥1次 2.未按时参加医院及科室会议 3.未及时传达会议内容 4.科室会议记录不全 5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字 3.无资格医师值班.会诊.手术或有创操作 4.开展新技术新业务准入质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延长者 3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录 4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成 5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求 1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量 2.抽查申请单.处方，检查书写质量 3.病历未及时打印视为未完成 4.甲级病历≥95%，无丙级病历 抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况 1.检查交记录.病例讨论记录.技术准入等相关记录 2.检查住院超30天患者管理记录 3.违反医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者 4.输血适应症掌握情况 5.开展成分输血，成分输血率≥95% 6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书 7.严格执行输血技术操作规程 2.检查是否规范执行临床路径.入径率.变异分析.有无患者知情同意书.满意度调查 考核内容 1.每项不符合要求扣2分 2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分

2.依法执业 (10分) 每项不符合要求扣2分

3.住院患者诊疗工作 (10分) 抽查住院病历.重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣1分

4.医疗文书质量 (10分) 1.每项病历缺陷扣1分 2.每处医师未签字扣0.2分 3.病历出现拷贝扣2分 4.出现丙级病历该项不得分

5.医疗工作制度执行情况 (10分) 1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分 2.每处医嘱未签字扣0.2分 3.危重病人未及时下病危或未书写抢救记录扣2分 4-7.考核要点一项达不到要求扣1分

6.单病种及临床路径管理 (5分) 考核 项目 1.检查单病种管理制度，查相关登记 1.未开展单病种管理扣5分 2.未开展临床路径扣5分 3.考核要点达不到要求每项扣2分 扣分标准 扣分理由 得分

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严格执行围手术期管理制度 1.抽查病历，考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重点查术前诊断.手术适应症.术式.选择预防抗菌药.风险防范等是否适当 2.术中管理.术后处置是否符合规范 3.检查重大手术.外请专家手术是否进行审批 4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况 1.检查危急值登记.处理记录 2.检查口头医嘱执行情况 3.检查不良事件报告情况 4.检查毒麻精药品管理 1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检查及操作.术前等 2.对患者进行调查，了解沟通情况 1.检查不良事件登记上报记录等 2.统计科室投诉情况 3.有无私自外转病人或院外取药 7.手术管理 (15分) 考核要点一项达不到要求扣1分

8.患者安全目标 (10分) 1项不合格扣2分 1.医患沟通.知情告知不达标，每项扣0.2分 2.医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分 1.不良事件未登记.上报各扣1分 2.有过失投诉扣1分 3.其他不符合要求扣1分/项 1.未进行随访不得分，每降低1个百分点扣0.1分 2.无特定患者随访扣1分 要点一项不符合要求扣1分

9.医患沟通情况 (5分) 10.医疗安全管理(5分)

11.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人病人随访 随访率大于80% (5分) 2.检查特定患者随访记录 1.完成医院下达的医疗任务情况 12.医疗2.检查科室对下级医疗机构进行技工作任务 术指导.人员培训执行情况 (5分) 3.查科室执行医院指令性任务情况

本月存在的问题及持续改进建议： 检查人：年月日 急诊科医疗质量管理考核标准(100分) 检查日期：年月日 考核 项目 考核内容 扣分标准 扣分理由 得分 1.查看工作计划和质控小组活动记1.科室录； 医疗质2.查看工作制度及落实记录； 量与安3.科室紧急替代制度.人员联系方式全管理是否有效及时更新； 小组 4.提问各级人员岗位职责； (10分) 5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录； 1.固定急诊医师不少于在岗医师的2.人员75%； 管理 2.主治以上职称医师不少于70%； (5分) 3.科主任具有副高及副高以上职称 每项不符合扣2分

不扣科室分

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1. 查看科室培训计划； 2. 查看科室培训考核记录并是否按照规范进行； 3.培训3. 查看排班本，执业是否合乎规范要管理 求； (10分) 4. 查看重点病种培训资料并提问有关人员； 5.技能培训考核及再培训记录； 4.急诊1.查看抢救流程； 抢救工2.查抢救记录是否主治以上主持.书作的管写是否规范； 理 3.抢救记录符合要求 (10分) 4.是否定期有分析总结； 5.急诊留观患者的管理 (10分) 6.急诊患者优先住院的管理(10分) 1.查看制度提问掌握情况； 2.留观病人是否请专科会诊，48小时是否上报，登记是否全面； 3.医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录； 1.急诊抢救患者优先住院的制度及机制； 2.急危重症患者流向情况的分析记录； 3.查看病历是否告知； 4.滞留留观病人上报.处置登记本； 1.重点病种急诊服务会诊是否及时； 7.重点2.查看培训与教育记录； 病种的3.查看留观病历重点病种患者急诊诊管理 疗过程的记录； (10分) 4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本； 8.会诊管理 (10分) 考核 项目 9.预检分诊 (5分) 1.急诊抢救与会诊的相关制度执行情况 2.会诊记录.会诊登记本符合要求； 3.会诊医师资质符合要求 考核内容 扣分标准 每项不符合扣3分 每项不符合扣3分

每项不符合扣4分

每项不符合扣5分

每项不符合扣2分 扣分理由 得分

1.查看检诊分诊人员排班本； 2.查看分诊登记本； 每处不符合扣2分 3.查看检诊分诊人员培训记录 4.查看定期分析检诊分诊总结记录； 1.查看病历中急诊创伤患者“严重程10.病情度评估”记录 评估管2.查看定期对结果进行评价.总结.分每处不符合扣5分 理 析表； (10分) 留观.门诊病人转科住院时要有注意事项告知内容 急诊内.外科，院前急救科要有相应的11.科室应急预案，并实施演练，外科主要为级应急多人创伤，门诊病人突然增多的应急每处不符合扣5分 制度 预案内科为群体性的多人发病，门诊(5分) 病人突然增多的应急预案

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12.院前与院内交接 (5分) 1.查看院前急救登记本； 2.查看急诊与住院科室交接登记 每处不符合扣5分

本月存在的问题及持续改进建议： 检查人年月日

门诊质量管理考核标准(100分)

检查日期：年月日

考核 项目 考核内容 扣分标准 扣分理由 得分 1.各科室工作人员要提前到岗，按时开诊 2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌 1-3每1人次不符合要求，扣3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，1分 1.组织不脱岗，不串岗 4-5每发现一次扣1.5分 纪律 4.不得为谋求经济利益向外介绍病6未按要求完成，扣1分；(8分) 人.检查与购药 无记录扣1分；记录不完善5.诊室内严禁医药代表及其它闲杂扣0.5分 人员逗留 6.完成医院下达的各项指令性任务 1.门诊专家排班相对固定，每周例会交下周排班表 1.未按时报送排班表，扣22.出诊2.因故不能按时出诊者，经科主任批分 管理 准，提前1天报科室负责人 2.擅自换班者，扣1分 (6分) 3.认真落实普通门诊.专家门诊职3.职责落实不到位，一次扣1责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊分 疗质量 每缺一项扣2分，未随工作3.科室1.检查科室质量控制小组制度.职责.的不断延伸完善，扣1分 质控小质控记录不规范，扣3分；质控记录完成情况 组 未提出整改措施或未落实到2.检查上报资料 (10分) 人，每一项扣1分 未上报医务科，扣2分 1.突发事件(包括突发公共卫生事件.灾害事故等)应急预案，能及时.妥善1.未及时妥善应对院内突发4.突发处理医院内部发生的突发事件 事件，扣2分 事件应2.积极参加突发事件模拟演练，并能2.不参加模拟演练，扣2分 急能力 积极救治病员 3.执行制度不力发生意外，(5分) 3.严格落实防火.防盗.防患者意外等扣1分 制度，保证医院医务人员及患者安全 5.医疗1.门诊病历书写合格率≥90% 每份病历不合格，扣1分 文书书2.门诊处方书写合格率≥95% 每份处方不合格，扣1分 写 3.各种申请单合格率≥95% 每份申请单不合格，扣1分 (15分)

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1.严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推诿病人 2.急诊抢救病人及时积极组织抢救，院内急诊会诊在10分钟内到位 3.对未能明确诊断的门诊患者及时6.诊疗组织会诊.留观或收住院 质量 4.有无诊疗缺失 (15分) 5.严禁无适应症开大处方 6.门诊与出院诊断符合率≥90% 7.严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度 8.门诊3日确诊率≥95% 9.急诊抢救成功率≥80% 考核 项目 考核内容 1.未按要求执行，一次扣1分 2.不符合要求，一次扣1分 3.不符合要求，一次扣1分 4.重度缺陷.中度缺陷.轻度缺陷，根据实际情况处罚 5.违反规定扣1分/张 6.不达标，扣1.5分 7.未落实，扣1分 7.不达标扣2分. 8.不达标，扣1.5分.

扣分标准 1.诊断错误，每例扣1分；疫情卡填写不完整，扣0.5分，不及时报卡，扣0.5分 2.未执行，一人次扣0.5分 3.不及时完成工作，一项扣0.5分 1.未建立登记本，一次扣2分 2.未执行，发现一次扣1分 3.人员配置不合理，一次扣1分 4.未执行扣2分 5.未执行扣1分 6.无专业宣传，扣1分 投诉1人次，扣1分 病人满意度调查低于90%，扣2分；每月满意度排名最后2名，各扣1分 扣分理由 得分 1.诊断准确，填写疫情报告卡完整，7.传染报卡及时 病管理 2.医护人员严格执行手卫生规范 (10分) 3.对确诊的传染病患者及时隔离.治疗.留验.观察.妥善安排处理 1.严格执行危急重症患者优先处置的制度和程序 2.落实首诊负责制，不得以任何理由8.优化推诿病人 服务流3.做好弹性排班，缩短高峰时段患者程 门诊等候时间 (12分) 4.开诊双休日门诊.节假日门诊 5.积极开展同级医疗机构检验结果互认工作，实行“一单通” 开展形式多样的卫生宣教 1.加强医患沟通，主动服务，用心服9.服务务，尊重病人的知情同意权，工作中态度 无因沟通不到位所导致的投诉 (5分) 2.病人满意度调查≥90% 1.全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室一医一患 10.诊疗2.查体等治疗性科室，对病人要给予秩序 适当遮挡，以保护病人的隐私 (6分) 3.物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水.污物 1.门诊各窗口服务对象等候时间≤10分钟 2.常规检验.检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟急诊常规检11.窗口查项目出具报告时间≤30分钟，急管理 诊生化出具报告时间≤2小时 (8分) 3.大型设备常规检查项目自检查开始到出具检查报告时间≤24小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟，急诊影像检查项目出具报告时间≤30分钟

一项不达标，扣2分

一项不达标，扣2分

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检查人：年月日

麻醉科医疗质量管理考核标准(100分)

检查日期：检查人员：

考核 项目 1.麻醉科室质量与安全管理(15分) 考核内容 1.检查科室质量与安全管理小组质控记录 2.随机提问工作制度及岗位职责 3.查看诊疗规范的落实情况，查看各种制度的培训记录 4.查看麻醉数据库 5.对麻醉质量有分析.总结.评价记录 1.检查科室人员技术准入情况(资格证书) 2.随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程 3.有无越权麻醉记录 4.查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料 1.查看麻醉讨论记录及总结分析资料 2.抽查病历检查手术风险评估.术前麻醉准备及综合评估的执行情况 3.有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度 1.抽查病历，考核三步手术安全核查的执行情况 2.检查麻醉单书写是否符合书写规范 3.检查科室质控员检查资料与反馈记录 扣分标准 扣分理由 得分 每项不符合要求扣3分

2.麻醉医师资格分级授权管理 (10分) 3.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论 (10分) 4.麻醉计划及麻醉知情同意管理 (15分) 6.麻醉过程中的意外与并发症处理 (10分) 7.麻醉复苏室管理 (10分) 每项不符合要求扣2.5分

1.每缺一项制度2分 2.无麻醉讨论记录扣1分 3.无讨论分析扣2分 4.病例中的病情评估一项不符合要求扣1分 1、 检查病历中每项缺陷扣2分 2、 麻醉单记录不规范每处扣1分 3、 麻醉单内容简单扣1分 4.科室无资料扣2分

1.意外及并发症及时报告 2.有麻醉意外及并发症的处理规范及流程 3.处理过程记录于病历/麻醉单中 4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查.分析.整改 1.监护结果和处理均有记录 2.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分) 3.有患者转入.转出麻醉复苏室交接流程，内容.时间等记录完整 4.科室定期自查.分析.整改 材料检查每处不合要求扣2分

每项不合要求扣2分

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考核 项目 8.术后患者镇痛治疗管理 (10分) 考核内容 1.查看术后镇痛治疗规范的培训记录 2.提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情况 3.检查麻醉效果评价记录 4.检查科室自查.分析整改资料 5.检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况 1.麻醉科与手术科室和输血科查看有效沟通记录 2.抽查病历，按临床用血管理检查 3.检查用血效果评价记录 4.抽查术中输血的制度与流程的知晓情况.执行情况 5.查看术中用血的总结分析资料 扣分标准 扣分理由 得分 每项不符合要求扣2分

9.自体输血及术中输血管理 (10分) 每项不符合要求扣2分

本月存在的问题及持续改进建议： 检查人：年月日 重症医学科质量考核标准(100分) 检查日期：年月日 考核 项目 考核内容 1.现场查看基本设置.有效床位.预留床位.设施配备备用完好 2.设备保养.维护.校验.使用记录本设备有使用说明，及时设置设备报警数值(如心电图报警数值设置)，设备备用完好 3.查看科室人员配备.医师人数与床位数之比＞0．8∶1，护士人数与床位数之比达到2．5～3∶1 4.查看信息数据传递情况及院感监控情况 1.查看相关制度与程序.医护人员准入资格证明 2.医护人员培训考核材料.考核合格证书或证明,无考核上岗视为不合格 3.保洁员培训考核材料 4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权管理资料 5.定期考核再培训.再授权资料 6.现场提问或演示重症医学科基本技能要求 1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标准及相关流程.收治范围，抗生素使用相关管理规定.分级查房制度及执行程序.多学科协作与支持机制.落实核心制度的相关规定与措施 2数据统计显示符合率合格 扣分标准 扣分理由 得分 1.科室设置基本要求 (10分) 考核要点不达标每项扣2分

2.科室技术资格管理 (20分) 考核要点不达标每项扣2分

3.危重患者管理 (20分) 提问不熟练每人次扣1分 其他考核要点不达标每项扣2分

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3转入转出无推诿现象 4培训考核资料 5科室定期开展针对性质量评价 6查阅病历及排班本，体现分级查房制度.主治医师以上负责诊疗活动 7.查阅病历要求体现专科支持，并能定期分析总结制定整改措施持续改进 8.其他考核要点不达标每项扣2分 1.查阅管理小组成员.工作计划.工作记录相关制度规范 2.管理小组活动记录，分析总结记录.要求有数据体现 3.完整的质量管理资料，体现持续改进成效运用情况 4.提问相关应急预案 5.医疗安全不良事件报告制度落实情况 5.统计情况.并提问相关流程 6.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案 考核内容 1.抗菌药物临床应用相关指标.抗菌药物合理使用率≥90% 2.非预期的24/48小时重返重症医学科率. 3.呼吸机相关性肺炎(ＶＡＰ)的发生率 4.中心静脉导管相关性血行性感染率. 5.导尿管相关的泌尿系感染率 5.指标管理 (30分) 6.重症患者预期死亡率与实际死亡率 7.重症患者压疮发生率 8各类导管管路滑脱与再插率 9.人工气道脱出例数等 10.转入转出患者与标准的符合率≥90% 11.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理有持续改进的具体措施，数据资料显示持续改进有成效. 4.科室质控管理 (20分) 考核要求每项不合格扣2分 提问回答不合格每项扣1分

考核 项目 扣分标准 扣分理由 得分

本月存在的问题及持续改进建议： 检查人：年月日

检验科质量管理考核标准(100分)

检查日期：检查人员：

考核 项目 1.科室质量管理工控记录 考核内容 1.检查科室质量与安全管理质量小组质扣分标准 考核要点一项不达标扣2分 扣分理由 得分

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作 (10分) 2.是否按时参加医院及科室会议.及时传达会议内容 3.科室会议是否记录齐全 1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及2.依法执业 (5分) 3.临床检验项目开展情况 (10分) 诊疗规范.操作规程执行落实情况 2.检查科室人员准入执行情况 3.检查科室开展新技术准入及质控记录 4.检查执行技术操作规程情况 1.检查科室开展检验项目及检验方法 2.检查有关资料及记录 3.现场抽查日间.夜间的急诊检验工作 4.检查新技术.新项目开展情况 1.检查科室质量控制人员资质 2.检查室内质控.室间质评的有关资料.合格证明 4.全面质量管理与持续改进(25分) 3.检查失控记录和失控处理程序(临床化学.检验学.血凝.尿液化学.病毒免疫.病毒PCR等室间质评全面合格(PT≥80%)临≥80%) 4.检查对床旁检验项目比对和质量控制记录 5.检查标本查对制度执行情况 1.检查检验结果报告时限(急诊.平诊检验结果按规定时间出具报告急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化.免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分5.检查报告审核制度标准 (15分) 钟，生化免疫常规项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%) 2.检查报告单双签字制度执行情况 3.现场查阅报告单格式 4.查阅相关记录 5.检查主管部门督导检查问题持续改进情况 考核 项目 6.仪器.试剂管理 (15分) 7.医疗安考核内容 1.现场检查仪器及试剂管理 2.现场检查仪器操作流程 3.检查以前及试剂的相关文件 5.检查淘汰不合格的设备和试剂记录 1.检查医疗安全工作记录 考核要点一项不考核要点一项不达标扣1分 扣分标准 扣分理由 得分 考核要点一项不达标扣1分 考核要点一项不达标扣2分 考核要点一项不达标扣1分 考核要点一项不达标扣1分

落实情况 床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率

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全 (10分) 2.实地检查科室安全管理工作 3.统计科室投诉及医疗安全不良事件.医疗事故情况 4.检查科室职业暴露后应急措施及记录 1.检查危急值报告制度及流程.登记.报8.建立危急值报告制度 (10分) 告记录及相关统计分析记录 2.检查检验人员对危急值相关知识掌握情况 3.检查检验人员及时向临床报告危急值情况 考核要点一项不达标扣1分 达标扣1分

本月存在的问题及持续改进建议： 检查人：年月日 输血质量管理考核标准(100分) 检查日期：年月日 考核 项目 1.科室质量管理工作 (10分) 考核内容 1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记录 2.是否按时参加医院及科室会议 3.是否及时传达会议内容 3.科室会议.院级会议等是否记录齐全 1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范.操作规程执行落实情况 2.检查科室人员准入执行情况 3.严格执行技术准入制度 4.无非法自采.自供血液行为 1.输血科为临床提供的服务项目满足临床需要 2.具备为临床提供24小时用血的服务能力 3.具备提供成分输血服务的能力 1.有临床用血的管理制度与规范 2.有血液入库.核对.交叉配血与发出库的技术操作规程和登记.签字制度 3.血液专用冰箱贮存符合规定 4.定期向临床反馈输血质量信息，指导临床规范.合理用血 1.临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核对制度 2.完善输血反应及输血感染疾病的登记.报告和调查处理制度 3.制定.实施控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范 扣分标准 1.考核要点一项不达标扣1分 2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分 扣分理由 得分

2.依法执业 (10分) 考核要点一项不达标扣1分

3.为临床提供服务能力 (5分) 4.建立质量控制和信息反馈制度 (25分) 考核要点一项达不到要求扣1分

考核要点一项不达标扣1分

4.医院用血管理制度落实情况 (10分) 考核要点一项达不到要求扣1分

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4.血库对发生输血不良反应与输血感染的血液，有规范的再核对检查流程 1.落实临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核对制度 2.完善输血反应及输血感染疾病的登记.报告和调查处理制度 3.制定.实施控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范 4.血库对发生输血不良反应与输血感染的血液，有规范的再核对检查流程 考核内容 1.严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血 2.根据供血单位血液预警信息，协调临床用血 3.开展成分输血，成分输血使用率≥95% 4.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书 5.严格执行输血技术操作规程 6.开展对医务人员输血知识的教育与培训，指导临床合理科学用血，对科室及医师用血评价公示 7.积极开展自体血回输的临床应用，促进临床安全.合理.科学用血 1.开展输血质量安全监控，制定.实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范 2.有差错事故登记整改记录 3.血液安全有专人管理，有记录 4.输血相容性检测.紧急抢救用血 5.积极开展非处罚性不良事件报告工作 5.医院用血管理制度落实情况 (10分) 查阅有关资料一项达不到要求扣1分

考核 项目 扣分标准 扣分理由 得分 6.掌握输血适应症，规范.科学.合理用血 (15分) 考核要点一项达不到要求扣1分

7.医疗安全 (15分) 考核要点一项不达标扣1分

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：年月日

医学影像科质量管理考核标准(100分)

检查日期：年月日 考核 项目 考核内容 扣分标准 扣分理由 得分 -来源网络，仅供个人学习参考

1.科室质量管理工作 (20分) 1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记录 2.是否按时参加医院及科室会议 3.是否及时传达会议内容 4.科室会议.院级会议等是否记录齐全 1.检查法律法规的相关制度.措施及落实情况 2.检查科室人员准入执行情况 3.检查科室开展新技术准入及质控记录 1.医学影像(包括普通放射.CT.MRI.)的服务项目能否满足临床需要 考核要点一项不达标扣1分 考核要点一项不达标扣1分 考核要点一项不达标扣2分

2.依法执业 (5分)

3.专业设置.设备.设施情况 2.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色通道 (5分) 4.执行技术操作规范，质控标准，开展临床随访，定期进行质量评价 (20分)

1.检查质量管理的组织系统.质量控制与改进措施 2.检查执行技术操作规程情况 3.检查放射.CT.MRI.超声诊断报告随访有记录 4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料 5.检查有关记录与资料 考核要点一项不达标扣2分

1.开展的检查.治疗项目能满足临床需求 5.医学影像资料的质量符合临床要求情况 (10分) 2.保证医学影像资料质量 (1)CR.DR甲级片率＞60%，废片率＜1% (2)MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%. 3.大型X线机检查阳性率≥50%；CT检查阳性率≥60%；MRI检查阳性率≥60% 4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据 考核要点一项不达标扣2分

考核 项目 6.医学影像诊断报告及时.准考核内容 1.检查报告单书写情况(要求书写规范，内容准确.表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供有扣分标准 扣分理由 得分 考核要点一项不达标扣2分

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确.规范，效信息 有审核制度 (15分) 2.报告必须由具备资格的人员签发，进修.实习生写的报告要有上级医师签名 3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核.更正报告制度 4.对错误的诊断报告有上级医师的更正.重新报告制度 5.医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟CT.MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时超声检查报告时间≤30分钟急诊CT.急诊心电图.急诊平片检查报告时间≤30分钟 7.环境保护与个人防护 (10分) 8.医疗安全管理 (15分) 1.危急值管理登记报告100% 2.医疗安全不良事件报告登记100% 3.放射安全有专人管理，有记录 考核要点一项不达标扣2分 1.检查环境.患者.医务人员防护达标情况 2.检查放射防护培训.定期健康检查等相关资料 考核要点一项不达标扣2分

本月存在的问题及持续改进建议： 检查人：年月日 功能科质量管理考核标准(100分) 检查日期：年月日 考核 项目 1.科室质量管理工作 (20分) 考核内容 1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记录 2.是否按时参加医院及科室会议 3.是否及时传达会议内容 4.科室会议.院级会议等是否记录齐全 考核要点一项不达标扣2分 扣分标准 扣分理由 得分

2.依法执业 (5分) 1.检查法律法规的相关制度.措施及落实情况 考核要点一2.检查科室人员准入执行情况 3.检查科室开展新技术准入及质控记录 项不达标扣1分

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3.专业设置.设备.设施情况 (5分) 4.执行技术操作规范，1.检查质量管理的组织系统.质量控制与改质控标准，进措施 开展临床进行质量评价 (20分) 2.检查执行技术操作规程情况 4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料 5.检查有关记录与资料 随访，定期3.检查超声诊断报告随访有记录 考核要点一项不达标扣2分 1.超声影像的服务项目能否满足临床需要 2.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色通道 考核要点一项不达标扣1分

1.开展的检查.治疗项目能满足临床需求 5.医学影像资料的质量符合临床要求情况 (10分) 2.保证医学影像资料质量 (1)CR.DR甲级片率＞60%，废片率＜1% (2)MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%. 3.大型X线机检查阳性率≥50%；CT检查阳性率≥60%；MRI检查阳性率≥60% 4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据 考核 项目 考核内容 1.检查报告单书写情况(要求书写规范，内容准确.表达清楚，无非专业用语，图像描述6.医学影像诊断报告及时.准确.规范，有审核制度 (15分) 与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供有效信息 2.报告必须由具备资格的人员签发，进修.实习生写的报告要有上级医师签名 3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核.更正报告制度 4.对错误的诊断报告有上级医师的更正.重新报告制度 5.超声检查报告时间≤30分钟急诊心电图.检查报告时间≤30分钟 7.环境保护与个人防护 (10分) 8.医疗安全管理 1.检查环境.患者.医务人员防护达标情况 2.检查放射防护培训.定期健康检查等相关资料 1.危急值管理登记报告100% 2.医疗安全不良事件报告登记100% 考核要点一项不达标扣2分 考核要点一项不达标扣考核要点一项不达标扣2分 扣分标准 扣分理由 得分 考核要点一项不达标扣2分

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(15分) 3.放射安全有专人管理，有记录 2分 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：年月日

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