入 院 记 录
姓名：××× 科室：骨二科 床号：66 住院号：14100248
姓名：马典芳 籍贯：安徽·颍上
性别：女 民族：汉族
年龄：78岁 入院日期：2014-10-21 09:00 婚姻：已婚 记录日期：2014-10-21 09:00 职业：务农 病史陈述者：患者本人 单位或住址：颍上县城关镇 可靠程度：可靠 主诉：腰部疼痛1年，左膝关节疼痛10余天。
现病史：患者自诉1年前因长时间弯腰劳作出现腰部酸胀疼痛不适，休息后稍可缓解，病程中无头痛头晕、恶心呕吐、心慌胸闷、潮热盗汗、心悸等症状，患者未曾到外院治疗，10天前因摔伤致右膝关节疼痛，近日疼痛逐渐加重，下蹲起身困难，不能缓解，遂来我院，门诊以“腰椎间盘突出症、左膝骨性关节炎”收入我科住院治疗，患者自发病来，精神、睡眠、饮食均可，大便3日1次，小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传
染性病史。否认药物及食物过敏史。否认有手术史。否认输血史。预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，久居本地，居住及生活环境良好。无饮酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。未曾
到过传染病、牧区及地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。 月经史：14岁 27~30，49，既往月经周期规则，量正常,，白带正常，无痛经史。 婚育史：21岁结婚，育有两子两女，配偶及子女均体健。
家族史：家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病
史。否认有家族性遗传性疾病史。
体 格 检 查
T：36.3℃ P：64次/分 R：19次/分 BP：110/70mmHg
一般情况：发育正常，营养欠佳，神志清楚，精神可，言语清晰，声音稍弱，强迫体位，对答切题，查体合作。
皮肤粘膜：全身皮肤颜色正常，温湿度适中，弹性尚好，无水肿，无瘢痕，未见黄染、出血点、瘀点、红斑、肿块、皮下结节及皮疹，未见肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋下、肘部、腹股沟等处淋巴结均未触及肿大。
头颅及五官：头颅无畸形，毛发润泽，未触及肿物，无压痛和隆起、凹陷。眉毛无脱落，无倒睫 及眼睑下垂，眼球运动自如，眼睑无水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等 大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双眼视力下降。鼻腔通畅，无畸形，无压痛及异常分泌 物，无鼻翼扇动及鼻窦区压痛。听力正常，耳廓正常，耳道无溢出物，乳突无压痛。口唇无紫绀， 舌居中，无龋齿及牙龈出血，舌谈红，苔薄白，无粘膜溃疡及出血，咽部无发红、充血，无分泌 物，扁桃体无肿大。
颈部：颈对称，柔软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉反流征阴性，气管居 中，双侧甲状腺未触及肿大。
5~7 颍 上 协 和 医 院 朝 阳 分 院
入 院 记 录
姓名：××× 科室：骨二科 床号：66 住院号：14100248
胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，腋毛正常。肺脏：两侧呼吸动度均等，节律规则， 胸式呼吸为主。两侧语颤对等，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。两肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未 闻及干、湿性罗音，心界无扩大。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置与范围同视诊，搏动有利， 无震颤及心包摩擦感，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹部平坦，呼吸运动，胃肠蠕动波未见异常，无皮疹、色素、条纹、瘢痕，无腹壁静脉曲 张、疝或局部隆起，腹壁紧张度未见异常，腹软无压痛、反跳痛液波震颤、包块。肝脾肋下未触 及，无叩击痛、无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常存在，无振水音、血管杂音。 脊柱四肢：活动自如，无畸形、叩痛及杵状指趾，左膝关节活动受限。
神经系统：膝、跟腱反射正常存在，腹壁反射均正常，巴氏征、克氏征、布鲁氏征阴性。 直肠肛门和外生殖器：未查。
专 科 情 况 腰椎活动轻度受限，腰椎棘间及棘旁压痛（+-），叩痛（+-），左侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），左侧“4字试验”（+-），股神经牵拉试验（-），浮膑试验（+-）,碾磨提拉试验（+），回旋挤压试验（+），生理反射存在，病理征未引出。
辅 助 检 查
2014-10-20本院门诊左膝关节X片示：×××
初步诊断：1.腰椎间盘突出症
2.左膝骨性关节炎
医师签名：××× 2014年10月21日
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