（2019年度）
一、项目基本情况
专业评审组： 序号： 编号： □ 技术发明奖 奖 类 □ 科技进步奖 □ 工人创新类 项目 名称 主要完成人 中文 英文 申报奖励等级 （□ 仅 等） □ 技术开发类 □ 成果推广应用类 □ 重大工程类 □ 社会公益类 主要完成单位 单位性质 （ ） 高等院校 1 科研单位 2 企业单位 3 其他 4 项目名称可否公布 推荐单位 （盖章） 密 级 推荐单位： 定 密 日 期 保密期限(年) 定密审查机构 主 题 词 学科分类名 称 所 属 行 业 1 2 3 代码 代码 代码 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 其它 A 国家计划 B 部委计划 C省市区计划 D基金资助 E企业计划 F其 他 项目任务来源 A A1 A2 A3 A4 B C D D1 D2 E F G H I 具体计划(基金)名称和编号 项目起止时间 起止： 年 月 日 联 系 人 申报单位 邮 编 联系电话 E-mail: 完成： 年 月 日 通信地址 移动电话 注：填写此申报书前，请务必阅读《申报书填写说明》 中国轻工业联合会奖励办公室制
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二、项目简介
项目所属科学技术领域、技术内容、技术经济指标、应用推广及效益情况等： （不超过1200个汉字）
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三、主要技术创新点
（技术发明类项目填写主要技术发明点） （不超过5页）
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四、第三方评价和推广应用情况
1、第三方评价 （不超过2页）
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2、推广、应用情况 5
3、近三年经济效益 单位：万元（人民币） 完成单位 自然年 新增销售额 累 计 新增利润 新增销售额 新增利润 其他应用单位 主要经济效益指标的有关说明： 4、其他经济效益的有关说明 6
五、本项目曾获科技奖励情况
获奖时间 奖项名称 奖励等级 主要获奖人 授奖部门（单位） 本表所填科技奖励是指： 1、省、自治区、直辖市政府设立的科技奖励； 2、经登记的社会力量设立的科技奖励； 3、国际组织和外国政府设立的科技奖励情况。
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六、主要完成人情况
姓 名 出生年月 身份证号 工作单位 通讯地址 家庭地址 电子信箱 毕业学校 技术职称 毕业时间 专业、专长 性 别 出生地 党 派 所在地 排 名 民族 行政职务 邮政编码 办公电话 住宅电话 移动电话 文化程度 最高学位 曾获奖励及 荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 自 年 月 至 年 月 对本项目主要技术贡献：（申报技术发明类项目，填写对本项目主要技术创新贡献） 本人遵守《中国轻工业联合会科学技术奖励办法》及其实施细则，保证所提供的材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密 规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接声受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 明 本人签名： 年 月 日 (可另加页)
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七、主要完成单位情况
单位名称 排 名 联系人 通讯地址 电子信箱 对本项目技术创新和应用的贡献： 声明： 本单位遵守《中国轻工业联合会科学技术奖励办法》及其实施细则，保证所提供的材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 单位盖章 年 月 日 单位性质 联系电话 A研究院所 B学校 C社会团体 D事业单位 E国有企业 F民营企业 G其它 传 真 移动电话 邮政编码 (可另加页)
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八、申报单位意见
申报单位盖章 年 月 日
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九、主要附件目录
1、应用单位目录 应用单位名称 应用起始时间 应用单位联 系人及电话 使用该项目产生的经济效益（万元） 已提交应用证明 （√） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月
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2、技术评价证明及国家法律法规要求行业审批文件目录 12
3、主要知识产权和标准规范等目录 知识产权（标准）类别 知识产权（标名称 国家 准）具体（地区） 授权号（标准编号） 授权（标准发布）日期 证书编号（标准批准发布部门） 权利人（标准起草单位） 发明人（标准发明专利（标起草人） 准）有效状态 承诺：上述知识产权和标准规范等用于申报中国轻工业联合会科学技术奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。
第一完成人签名：
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十、主要附件
1．应用证明
2．技术评价证明及国家法律法规要求行业审批文件
3．主要知识产权和标准规范等证明
4．其他证明
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