新建京沪高速铁路工程桥涵工程施工记录表格范本

新建京沪高速铁路工程

施工记录表格范本

桥涵工程

二〇二〇年六月十六日

目 录

第一部分 梁式桥 ................................................................. 1

一、钻孔桩 ................................................................... 1

TA8工程报验申请表 ........................................................ 1

钻（挖）孔桩桩位检查表 ............................................... 2 钻孔桩钻孔前检查证 ................................................... 2 TA8 工程报验申请表 ..................................................... 3

钻（挖）孔 记 录 ..................................................... 4 钻（挖）孔桩成孔检查表 ............................................... 5 钻孔检验批质量验收记录表 ............................................. 6 钢筋笼制造焊接安装前检查证 ........................................... 7 钢筋(原材料及加工)检验批质量验收记录表(I) ............................ 9 钢筋(连接及安装)检验批质量验收记录表(II) ............................ 10 TA8工程报验申请表 ....................................................... 11

钻(挖)孔桩孔内灌注水下混凝土前检查证 ................................ 12 混凝土施工检查表 .................................................... 13 水下混凝土灌注记录表 ................................................ 15 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） ........................... 3 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ） ........................... 4 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ） ....................... 5

二、承台 ..................................................................... 6

TA8工程报验申请表 ........................................................ 7

施工放线检验单 ....................................................... 8 钻（挖）孔桩承台基坑检查证 ........................................... 9 钢筋安装检查证 ...................................................... 10 钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）(参照第9页)错误!未定义书签。

钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ） ........................ 11 TA8工程报验申请表 ....................................................... 13

模板安装检查证 ...................................................... 14 模板及支架检验批质量验收记录表 ...................................... 15 TA8工程报验申请表 ....................................................... 16

混凝土施工检查表 .................................................... 18 混凝土养护检查表 .................................................... 20 混凝土拆模检查表 .................................................... 21 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） .......................... 22 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ） .......................... 23 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ） ...................... 25 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ） .............. 26

三、墩身 .................................................................... 27

TA8 工程报验申请表 ...................................................... 27

钢筋安装检查证（参照第21页） ....................................... 27 钢筋(原材料及加工)检验批质量验收记录表(Ⅰ) （参照第9页） ........... 27 钢筋(连接及安装)检验批质量验收记录表(Ⅱ) （参照第22页） ............ 27

一

TA8 工程报验申请表 .................................................. 28

模板安装检查证（参照第24页） ....................................... 28 模板及支架检验批质量验收记录表（参照第25页） ....................... 28 TA8 工程报验申请表 ................................................... 29

混凝土施工检查表（参照第27页） ..................................... 29 混凝土养护检查表（参照第28页） ..................................... 29 混凝土拆模检查表（参照第29页） ..................................... 29 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第30页） ............ 29 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第31页） ............ 29 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第32页） ........ 30 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）（参照第33页） 30

四、明挖基础 ................................................................ 31

TA8 工程报验申请表 .................................................. 31

施工放线检验单（参照第19页） ....................................... 31 明挖基础基坑检查证 .................................................. 32 地基承载力检验报验单 ................................................ 33 基坑检验批质量验收记录表 ............................................ 34 TA8 工程报验申请表 .................................................... 35

模板安装检查证(参照第24页) ......................................... 35 模板及支架检验批质量验收记录表(参照第25页) ......................... 35 TA8 工程报验申请表 .................................................... 36

混凝土施工检查表（参照第27页） ..................................... 36 混凝土养护检查表（参照第28页） ..................................... 36 混凝土拆模检查表（参照第29页） ..................................... 36 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第30页） ............ 36 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第31页） ............ 36 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第32页） ........ 36 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）（参照第33页） 36

第二部分 框架桥 ............................................................... 37

一、管桩基础 ................................................................ 37

TA7施工测量放样报验单 ................................................... 37 TA8 工程报验申请表 ................................................... 38

锤击式预应力管桩施工记录 ............................................ 39 静力压桩记录表 .................................. 40 沉 桩 记 录 汇 总 表 ................................................ 41 沉桩检验批质量验收记录表 ............................................ 42

二、承台 .................................................................... 43

TA8 工程报验申请表 ..................................................... 43

打桩基础基坑检查证 .................................................. 44 TA8 工程报验申请表 ................................................... 45

钢筋安装检查证（参照第21页） ....................................... 45 钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（I）（参照第9页） .......... 45 钢筋（连接安装）检验批质量验收记录表（II）（参照第22页） ............ 45 TA8 工程报验申请表 ................................................... 46

模板安装检查证（参照第24页） ....................................... 46

二

模板及支架检验批质量验收记录表 ...................................... 47 TA8 工程报验申请表 ................................................... 48

混凝土施工检查表（参照第27页） ..................................... 48 混凝土养护检查表（参照第28页） ..................................... 48 混凝土拆模检查表（参照第29页） ..................................... 48 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第30页） ............ 48 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第31页） ............ 48 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第32页） ........ 48 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）（参照第33页） 48

三 框架身 ................................................................... 49

TA8 工程报验申请表 ................................................... 49

钢筋安装检查证（铁程检28）（参见第21页） ............................ 49 钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（I）（参见第9页） .......... 49 钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ） ........................ 50 TA8 工程报验申请表 ................................................... 51

模板安装检查证（参照第24页） ....................................... 51 模板及支架检验批质量验收记录表 ...................................... 52 TA8 工程报验申请表 ................................................... 53

混凝土施工检查表（参照第27页） ..................................... 53 混凝土养护检查表（参照第28页） ..................................... 53 混凝土拆模检查表（参照第29页） ..................................... 53 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第30页） ............ 53 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第31页） ............ 53 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第32页） ........ 53 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）（参照第33页） 53

TA8工程报验申请表 ........................................................... 54

沉降缝检验批质量验收记录表 .......................................... 55

工程报验申请表 .............................................................. 55

防水层检验批质量验收记录表 .......................................... 57

工程报验申请表 .............................................................. 58

挡碴墙、电缆槽及接触网支柱基座检验批质量验收记录表 .................. 60

工程报验申请表 .............................................................. 61

人行道、遮板、栏杆、声屏障基座、围栏、吊栏检验批质量验收记录表 ................ 63

第三部分 涵洞 .................................................................. 65

一、明挖基础 ................................................................ 65

TA7 施工测量放样报验单 ................................................. 65 TA8 工程报验申请表 ...................................................... 66

工 程 检 查 证 ...................................................... 67 基坑检验批质量验收记录表 ............................................ 68 TA8 工程报验申请表 ..................................................... 69

模 板 检 查 表 .................................................. 69 模板及支架检验批质量验收记录表 ...................................... 70 TA8 工程报验申请表 ...................................................... 71

混凝土施工检查表 .................................................... 72 混凝土养护检查表 .................................................... 73

三

混凝土拆模检查表 .................................................... 74 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） .......................... 76 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ） .......................... 77 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ） ...................... 78 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（IV） .............. 79 TA8 工程报验申请表 ...................................................... 80

模板检查表（参照第73页） ........................................... 81 模板及支架检验批质量验收记录表（参照第74页） ....................... 81 TA8 工程报验申请表 ...................................................... 82

混凝土施工检查表（参照第76页） ..................................... 82 混凝土养护检查表（参照第77页） ..................................... 82 混凝土拆模检查表（参照第78页） ..................................... 82 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第79页） ............ 82 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第80页） ............ 82 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第81页） ........ 82 混凝土（外观尺寸）检验批质量验收记录表（IV）（参照第82页） .......... 82

二、就地制作涵身 ............................................................ 83

TA8工程报验申请表 ....................................................... 83

工 程 检 查 证 ...................................................... 84 钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ） ...................... 85 钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ） ........................ 86 TA8工程报验申请表 ....................................................... 87

模板检查表（参照第73页） ........................................... 87 模板及支架检验批质量验收记录表（参照第74页） ....................... 87 TA8工程报验申请表 ....................................................... 88

混凝土施工检查表（参照第76页） ..................................... 88 混凝土养护检查表（参照第77页） ..................................... 88 混凝土拆模检查表（参照第78页） ..................................... 88 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） .......................... 89 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ） .......................... 90 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ） ...................... 91 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（IV） .............. 92

三、出入口基础 .............................................................. 93

TA8工程报验申请表 ....................................................... 93

模板检查表（参照第73页） ........................................... 93 模板及支架检验批质量验收记录表（参照第74页） ....................... 93 TA8工程报验申请表 ....................................................... 94

混凝土施工检查表（参照第76页） ..................................... 94 混凝土养护检查表（参照第77页） ..................................... 94 混凝土拆模检查表（参照第78页） ..................................... 94 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第79页） ............ 94 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第80页） ............ 94 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第81页） ........ 94 混凝土（外观尺寸）检验批质量验收记录表（IV）（参照第82页） .......... 94

四、附属工程 ................................................................ 95

四

TA8工程报验申请表 ....................................................... 95

模板检查表（参照第73页） ........................................... 95 模板及支架检验批质量验收记录表 ...................................... 96 TA8工程报验申请表 ....................................................... 97

混凝土施工检查表（参照第76页） ..................................... 97 混凝土拆模检查表（参照第77页） ..................................... 97 混凝土养护检查表（参照第78页） ..................................... 97 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） .......................... 98 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ） .......................... 99 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ） ..................... 100 混凝土（外观尺寸）检验批质量验收记录表（IV） ....................... 101 工程报验申请表 ......................................................... 102

模板检查表（参照第73页） .......................................... 102 模板及支架检验批质量验收记录表 ..................................... 103 工程报验申请表 ......................................................... 104

混凝土施工检查表（参照第76页） .................................... 104 混凝土养护检查表（参照第77页） .................................... 104 混凝土拆模检查表（参照第78页） .................................... 104 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第79页） ........... 104 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第80页） ........... 104 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第81页） ....... 104 混凝土（外观尺寸）检验批质量验收记录表（IV）（参照第82页） ......... 104 工程报验申请表 ......................................................... 105

浆(干)砌体工程施工检查证 ........................................... 105 砌体工程检验批质量验收记录表 ....................................... 107 工程报验申请表 ......................................................... 108

沉降缝检验批质量验收记录表 ......................................... 108 工程报验申请表 ......................................................... 109

防水层检验批质量验收记录表 ......................................... 111

五

第一部分 梁式桥 一、钻孔桩

京沪高速铁路

工程报验申请表（TA8）

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：第Ⅲ标段 编号： 致京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 （项目监理机构）: 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 黄河南引特大桥 5 # 墩 5 号桩钻孔前 工程并自检合格，报请检查。 附件：自检资料 ① 钻（挖）孔桩桩位检查表 ② 钻孔桩钻孔前检查证 承包单位（章）： 质量检查工程师（签字）： 柳传志 日 期： 2008年4月21日 监理工程师意见： 验收合格，同意转序。 项目监理机构： 总/专业监理工程师(签字)： 江恩柱 日 期： 2008年4月21日 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份.

1

京沪高速铁路

施工测量放样记录表

编号： 标段名称 单位工程 京沪高速铁路站前工程Ⅲ标 黄河南引特大桥(DK424+340.15) 施工单位 工程部位 中国水利水电建设集团公司 5-5# 跨济兖公路特大桥1-1#桩位放样，放样精度符合规范要求。 施工放样测量记录表、示意图 测量部位及桩号： 观测日期： 仪器型号： 天气： 测站点 后视点 放样点 测量内容及结果 结论： 附注：施工放样测量（或复测）示意图 设计坐标（m） X Y 实测坐标（m） X Y 偏差值（mm） X Y 施工单位 测量： 日期： 复核： 日期： 放样精度满足规范要求。 监理单位 测量监理工程师： 日期： 备注 2

京沪高速铁路

钢护筒制造质量检验记录表

标段名称 单位工程 项次 1 编号：JHTJ3-ZGSD1-TDQ-20080618-2 京沪高速铁路站前工程Ⅲ标 黄河南引特大桥(DK424+340.15) 规定值或允许偏差 不大于±10 施工单位 工程部位 检查方法和频率 用钢卷尺量两端 中国水利水电建设集团公司 5-5# 检查情况（实测值） 承包人自检 复 检 检查项目 钢护筒外周长 （mm） 筒端平整度 (mm) +8 +7 2 2 用1/8周长的弧形靠尺和塞尺检查两端，或用V形尺检查，取大值，每根(节)2个测点 用大直角尺和楔形塞尺检查垂直两方向，每根（节）2测点 在平台上转动或拉线用钢尺量每根（节）1个测点 用焊口检测器检查，每根（节）取一大值，每根（节）1个测点 样板尺，目测10点 1，2 1，1 3 主控项4 目 5 筒顶倾斜 (mm) 钢护筒纵轴线 弯曲矢高(mm) 筒节对接错牙 (mm) 焊缝尺寸焊及外观 接 超声波检测 筒端椭圆度 （mm） 钢护筒长度 （mm） 2 2，2 2，2 0.05%L且不大于30 3 符合设计和规程要求 2 2 6 超声波探伤100% 探伤仪检测 用钢卷尺量管端互相垂直两直径之差每根（节）2个测点 一7 般项8 目 不大于5 0，+300 255 250 自 检 结 论 监理工程师 钢护筒整体尺寸、焊缝尺寸符合要求，焊缝探伤符合要求，该钢护筒合格。 施工负责人： 技术负责人： 质检工程师： 日期： 日期： 日期： 钢护筒符合设计及相关规范的要求。 监理工程师： 日期： 3

京沪高速铁路

钢护筒安装质量检验记录表

编号： 标段名称 单位工程 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 焊 接 检测项目 长度（m） 外径（mm） 倾斜度 护筒顶面中心偏差（mm） 相邻管节管径差（mm） 护筒底标高（m） 振动下沉锤型/振动力 下沉最后贯入度 焊缝尺寸及外观 超声波检测 自检 结论 监理工程师 施工负责人： 日期： 技术负责人： 日期： 质检工程师： 日期： 签字： 日期： 京沪高速铁路站前工程Ⅲ标 黄河南引特大桥(DK424+340.15) 规定值或允许偏差值 满足设计要求 3200 1% 100 3 -52.0 APE400B/640 ＜5cm/min 符合规程要求 超声波探伤100% t施工单位 工程部位 检验方法和频率 中国水利水电建设集团公司 5-5# 实测数据 测量检查 样板尺，目测10点 探伤仪检测 1

京沪高速铁路

钻 孔 桩 钻 孔 记 录 表

编号： 第 页共 页 标段名称 单位工程 墩 号 设计桩径（m） 京沪高速铁路站前工程Ⅲ标 黄河南引特大桥(DK424+340.15) 5 时 间 桩 号 设计孔深（m） 钻压 （t） 施工单位 起讫时间 中国水利水电建设集团公司 年 月 日 至 年 月 日 转盘顶标高（m） 护筒底标高（m） 孔底标高（m） 地 质 情 况 钻机类型及编号 钻头类型及直径 5 转速 （转/分） 设计桩顶标高（m） 设计孔底标高（m） 钻杆长度（m） 编号 本次 累计 钻进（m） 本次 累计 年月日 起 止 小计 工作内容 泥浆比重 记录员 换钻头记录： 第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。记录： 日期： 第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。记录： 日期： 第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。记录： 日期： 审 核： 施工负责人： 年 月 日

说明：当一页记录不下需要增加页时，只保留中间部分表栏。 2

京沪高速铁路

钻（挖）孔桩桩位检查表

黄河南引特大桥 第 5 号台（墩）第 5 号桩 编号：质统---45

桩基编号 施工水位 施工控制水位 5-5#桩基 / 直径：1.7m 实 测 水 位 / 护 筒 类型： 钢护筒 X 中心位置 Y 中心地面标高 护筒底层 地质情况 设计： 设计： 设计： 筒顶标高：5.415 m 埋深： / m 实测： 259122.107m 偏差： 实测： 实测： 259122.115m -152.997m / m / cm / cm / cm -153.002m / m 偏差： 偏差： 淤泥层 图示 备注 / 自检意见 及签名 符合规范要求及精度要求 吕昌华 2008.4.21 监理工程师意见及签名 符合规范设计 江恩柱 2008.4.21 填表单位：中水集团项目经理部

1

填表： 刘以华 工地主管： 陈天然

钻孔桩钻孔前检查证

黄河南引特大桥 第 5 号台（墩）第 5 号桩 一、编号 5-5# 号桩 设计桩直径 1.5 m 施工水位 / m 流 速 / m/s 二、钻机平台： 钻机平台于 2008 年 4 月21 日拼装完成，于 2008 年 4 月21 日经检查 合格，同意签证。 三、钢护筒： 1、钢护筒内径 1.7 ，由 1 节组成，总长 2.3 m，壁厚 8 mm。 2、钢护筒最大倾斜率为 0.5 ％，向 左前 方向倾斜。 3、钢护筒中心与桩位中心偏移： 偏上(下)游 5 mm，偏南(北) 8mm； 四、钻机： 型 号：JK-b 扭矩 / KN/m 总 重 10 T 钻头型号 直径 m 电机功率 Kw 五、泥浆系统：泥浆比重 1.2 含砂率 1.1 ％ 稠度 18S PH 值 7 . 供浆量20 m3/h，供浆系统(压浆泵管道闸阀) 六、安全设施配备（护栏、脚手板、爬梯、救生设备、消防设备等） 齐全 。 七、附属设备：/ 八、其它： / 经以上检查：同意开钻 施工单位：中水集团项目经理部 施工负责人：陈天然 主管工程师：贺修林 检查工程师：柳传志 监理工程师：江恩柱

2

京沪高速铁路

工程报验申请表（TA8）

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：第Ⅲ标段 编号： 致京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 （项目监理机构）: 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 黄河南引特大桥 5 # 墩 5 号桩成孔及钢筋笼 工程并自检合格，报请检查。 附件：自检资料 ①钻孔记录表 ②钻（挖）孔桩成孔检查表 ③钻孔检验批质量验收记录表 ④钢筋笼制造焊接安装前检查证 ⑤钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ） ⑥钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 承包单位（章）： 质量检查工程师（签字）： 柳传志 日 期 ： 2008年4月28日 监理工程师意见： 验收合格，同意转序。 项目监理机构： 总/专业监理工程师(签字)： 江恩柱 日 期： 2008年4月28日 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份

3

京沪高速铁路

钻（挖）孔 记 录

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段： 第Ⅲ标段 编号：质统-44 工程名称 墩 台 号 设计桩径 设计孔底高程 设计桩顶高程 时 间 工作项目 起 止 17:30 23:30 4.22 11:30 16:30 21:30 4.23 07:30 12:30 17:30 本次 累计 黄河南引特大桥 5# 1.5米 -34.591 1.409 桩 号 设计孔深 护筒顶高程 钻头直径 钻进深度 5# 40.008m 5.415 1.5米 孔底 高程 开钻日期 结束日期 钻孔方法 钻头型式 地质情况 2008、4、21 2008、4、28 冲击成孔 梅花型 强风化 强风化 强风化 强风化 强风化 强风化 强风化 强风化 强风化 强风化 …… 弱风化 弱风化 弱风化 弱风化 记 事 4.21 11:30 17:30 23:30 05:30 11:30 16:30 21:30 02:30 07:30 12:30 开始冲进 冲进 冲进 冲进 冲进 冲进 冲进 冲进 冲进 冲进 …… 冲进 冲进 冲进 冲进 清孔 16.50 39:00 6.00 22.50 1.80 24:30 1.50 25:80 1.40 27:20 1.40 27:20 1.00 28:60 0.80 29:60 0.70 30:40 0.50 31:10 …… …… -11:085 -17:085 -18:885 -20:385 -21:785 -23:185 -24:185 -24:985 -25:685 -26:185 …… -33:885 -34:185 -34:485 -34:605 ①桩位示意图 111213141561728391045…… 11:30 16:30 4.27 22:30 04:30 07:30 …… 16:30 22:30 4.28 04:30 07:30 19:50 0.30 39:30 0.30 39:60 04.30 39:90 07.30 40:02 19.50 记录： 贺修林 施工负责人：陈天然 注：记事栏中应：（1）记录施工中断情况和泥桨指标检测情况；（2）记录成孔检查情况。

4

京沪高速铁路

钻（挖）孔桩成孔检查表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：第Ⅲ标段 编号：质统-46

桩基编号 钻（挖）孔时间 桩尖标高（m） 成孔深度（m） 5-5#桩 开 始 设 计 设 计 检验方法 桩径（cm） 08.4.21 11:30 -34.591 40.008 测点数 探孔器顺利下到孔底 结 束 成 孔 实钻（挖） 最大值 / 结 束 含砂率 08.4.28 7:30 -34.605 40.020 最小值 1.5 平均值 / 探孔法 换浆测试 泥浆测试 倾斜度% 开 始 稠 度 0.4 ％ 08.4.29日12时 0分 19s 08.4.29 日 16 时 50 分 1.8％ 钻（挖）孔中 出现的问题 无 及处理方法 无 成孔缺陷 情 况 备 注 / 自检意见 及 签 名 监理工程师 意见及签名 符合设计及规范要求 贺修林2008年4月28日 符合要求 江恩柱 2008年4月28日 填表单位：中水集团项目经理部 填表：刘磊 工地主管：陈天然

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京沪高速铁路

钻孔检验批质量验收记录表

[钻孔桩] 03010402□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 黄河南引特大桥(DK262+058.93) 钻孔桩(3～112号墩、116～176号墩、177号台) 钻孔 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 [2005]160号 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 5-5# XXX 施工质量验收标准名称及编号 《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》铁建设施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 4 5 地质条件 孔径、孔深、孔型 护筒质量及安装 泥浆指标 孔底清渣 护允 许 2 3 勘察设计单位 现场确认桩承 载力试验情况 施工单位检 查评定结果 偏 差 筒 顶面位置 倾斜度 第6.5.1条 第6.5.2条 核实地质与设计相符 符合实际 符合要求 符合要求 符合规定 符合规定 主 控 项 目 孔径1.5m，孔深 35 m，孔型为圆型符合设计要求。 护筒坚实不漏水，埋深符合施工工艺第6.5.3条 设计要求。 泥浆比重1.07，稠度17s，含砂率第6.5.4条 1.1%符合验标要求。 第6.5.5条 50mm 1% 50mm 1% 30mm 21 0.5% 11 0.4% 11 / 6 / / / / / / / / / / / 一 般 项 目 1 合格 孔位中心 倾斜度 / / 经现场核实地质与设计相符。 现场负责人 林忠 2008年 4 月 28 日 检查评定合格 专职质量检查员 柳传志 2008 年 4 月 28日 分项工程技术负责人 贺修林 2008 年4 月28 日 分项工程负责人 陈天然 2008 年 4 月28 日 监理单位 验收结论

验收合格，同意转序。 监理工程师 江恩柱 2008 年 4 月28 日 6

京沪高速铁路

泥 浆 测 试 记 录 表

编号： 标段名称 单位工程 京沪高速铁路站前工程Ⅲ标 黄河南引特大桥(DK424+340.15) 施工单位 工程部位 中国水利水电建设集团公司 5-5# 测试项目泥浆指标 试验测试日期时间 孔底标高 地质类型 类型 比重黏度含砂率(%) 胶体率(%) pH 值 记录员 3（g/cm) (s) 审 核： 施工负责人： 年 月 日 注：试验类型按以下情况填写：①孔外造浆；②孔内造浆；③工序检查；④验孔检查。

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钢筋笼制造焊接安装前检查证

黄河南引特大 桥 5 号台（墩）第 5 号桩

本钢筋笼按设计院 制造焊接完成经检查如下： 1、本钢筋笼总重 3251 Kg，总长 36.9 m，由 4 节组成，底节长11.6m， 中节长 9.03×2 m，上节长 8.03 m。 2、钢筋笼直径（主筋中心距） 1.340 m，主筋型号Ⅱ 级 ，直径 20 mm。 3、钢筋笼根数：底节 30 根，中节 30 根，上节 30 根。 4、钢筋笼接头型式，每根主筋接头帮条 / 根，每根帮条长 / mm， 帮条直径 / mm，焊缝长度 ≥200 mm，焊缝高度≥ 8 mm，单面或双面焊 单面焊 。 5、主筋碰焊接头最大偏心 / mm，有无弯折 / 。 6、钢筋笼与孔壁间的保护层采用 混凝土块 ，每层 4 块，每层间距 3 m，共 48 块。 7、防止钢筋笼起吊安装弯曲变形的措施： 每节钢筋笼在加强筋内增加十字撑 8、防止钢筋笼上浮或下沉的措施： 用4根￠16钢筋把钢筋笼固定在护筒上 9、其他：/ 施工单位 施工负责人 主管工程师 中水集团项目经理部 陈天然 贺修林

质检工程师 监理工程师 柳传志 江恩柱 8

京沪高速铁路

钢筋(原材料及加工)检验批质量验收记录表(I)

[钻孔桩] 03010404□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 黄河南引特大桥(DK262+058.93) 钻孔桩(3～112号墩、116～176号墩、177号台) 钢筋 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 5#-5# XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施工质量验收标准的规定 1 钢筋材质 合格证1份,编号:GJ-ZBD-03-001试验报告1第5.2.1条 份，编号：GJ020803-002，符合要求。 第5.2.2条 第5.2.3条 符合要求 2 主 控 项 目 3 环氧涂层钢筋的涂层质量 钢筋保护层垫块材质 钢筋弯钩 、 弯起 180°弯钩 直角形弯钩 弯起钢筋 箍筋弯钩 / / 符合规定 符合规定 / / 符合规定 4 采用C30高强混凝土垫块，试验报告见：#####符合要求。 弯曲直径45mm，直线段长度55mm，符合规定。φ16 弯曲直径85mm，直线段长度55mm，符合规定。 第5.3.1条 / 弯曲直径45mm，直线段长度90mm，符合规定 第5.2.4条 ±10 20 1 钢筋外观 一 般 项 目 加工允许偏差mm 受力钢筋全长 弯起钢筋弯折位置 符合要求 +9.-5.+2.-7 / 合格 2 箍筋内净尺寸 ±3 +1.-3.+2.-1 检查评定合格 专职质量检查员 柳传志 2008 年 4 月 28 日施工单位检 查评定结果 分项工程技术负责人 贺修林 2008 年 4 月 28 日 分项工程负责人 陈天然 2008 年 4 月 28 日 监理单位 验收结论

验收合格，同意转序。 监理工程师 江恩柱 2008年 4 月 28 日 9

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钢筋(连接及安装)检验批质量验收记录表(II)

[钻孔桩] 03010404□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 黄河南引特大桥(DK262+058.93) 钻孔桩(3～112号墩、116～176号墩、177号台) 钢筋 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 5#-5# XXX [A]《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） [B]《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 设计要求 监理单位 验收记录 施工质量验收标准的规定 1 2 主 控 项 目 纵向受力筋连接方式 钢筋接头质量 钢筋品种、 级别、规格、数量 钢筋保护层 垫块位置和数量 环氧涂层钢筋绑扎 涂层损伤缺陷情况 钢筋接头位置、数量 在承台底 以下长度 钢筋骨架直径 主钢筋间距 加强筋间距 箍筋或螺旋筋间距 垂直度 施工单位检 查评定结果 单面搭接焊，焊缝长度≥20cm 符合规定 符合规定 3 4 5 6 1 焊接接头外观质量力学性能符合[A]第5.4.2条 规定检验报告1份.编号;HG020804-044。 HRB335,Q235或HPB335，φ16，16设计要求 根，符合设计要求。 主筋外侧4个/m布置，110个， [A]第5.5.2条 符合要求。 [A]第5.5.3条 [A]第5.5.4条 [A]第5.4.3条 ±100mm ±20mm ±0.5d ±20mm ±20mm 1％ 符合要求 符合要求 / / / / 桩底上9m处，8个，符合规定 -18 +8 -7 -12 +5 0.2% +23 -11 +6 +9 -8 / -17 +13 -1 -16 +12 / +30 -16 +5 +15 -14 / -27 -4 +3 -8 +2 / 一 般 项 目 2 钢 筋 骨 架 允 许 偏 差 mm 合格 检查评定合格 专职质量检查员 柳传志 2008 年 4 月 28 日 分项工程技术负责人 贺修林 2008年 4月 28 日 分项工程负责人 陈天然 2008 年 4 月 28 日 验收合格，同意转序。 监理工程师 江恩柱 2008 年 4 月 28 日 监理单位 验收结论 10

京沪高速铁路

工程报验申请表（TA8）

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：第Ⅲ标段 编号： 致京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 （项目监理机构）: 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 黄河南引特大桥 5号墩 5号桩水下混凝土灌注 工程并自检合格，报请检查。 附件：自检资料 ① 钻（挖）孔桩孔内灌注水下混凝土前检查证 ② 混凝土施工检查表 ③ 水下混凝土灌注记录表 ④ 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） ⑤ 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ） ⑥ 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ） 承包单位（章）： 质量检查工程师（签字）： 柳传志 日 期： 2008年4月29日 监理工程师意见： 验收合格，同意转序。 项目监理机构： 总/专业监理工程师(签字)： 江恩柱 日 期： 2008年4月29日 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份.

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钻(挖)孔桩孔内灌注水下混凝土前检查证

编号：铁程检－33

黄河南引特大桥 第 5 号墩（台） 第 5 号桩 钻（挖）孔桩 1、直径 1.5 米，终孔经验孔器检查， / 缩孔/在 / 米处有缩孔。 2、护筒顶标高 ＋5.415 米，护筒底标高 ＋3.115 米。 3、孔底设计标高 -34.591 米，钻完孔底标高 -34.605 米，清孔后孔底标高 -34.565 米， 灌注前孔底标高 -34.565 米，沉渣厚度 0.04 米。 4、孔位最大偏差为 11 毫米，最大倾斜度为 0.4 % 。 5、承台底高程为 1.409 米，桩长为 36 米。 6、岩层面高程为 -17.085 米，嵌入岩层 17.48 米，岩层为 三 层。 7、钢筋笼检查签证情况： 检查合格 钻孔与骨架布置示意图： 护筒顶 5.415 钢筋笼顶2.409 桩 顶 1.409 护筒底 3.115 孔 底-34.565 根据以上资料：同意/不同意灌注水下混凝土 附件： 施工单位 主管工程师 检查工程师

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中水集团项目经理部 填表人 施工负责人 监理工程师 刘磊 陈天然 江恩柱 贺修林 柳传志

京沪高速铁路

泥 浆 测 试 记 录 表

编号： 标段名称 单位工程 京沪高速铁路站前工程Ⅲ标 黄河南引特大桥 试验孔底标高 地质类型 类型 施工单位 工程部位 第Ⅲ标段 5-5＃桩 测试项目泥浆指标 测试日期时间 比重黏度含砂率(%) 胶体率(%) pH 值 记录员 3（g/cm) (s) 审 核： 施工负责人： 年 月 日 注：试验类型按以下情况填写：①孔外造浆；②孔内造浆；③工序检查；④验孔检查。

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混凝土施工检查表

编号：质统-8

工 程 名 称 单位工程名称 施 工 时 间 施 工 气 温 拌 和 方 式 水泥品种 及 标 号 砂含水率 施工配合比 外 加 剂名称 入模含气量 实测坍落度新建京沪高速铁路站前工程 黄河南引特大桥 开始 最高 合 同 段 施工部位 结 束 最 低 运输方式 水泥（胶凝材料）用量（kg/m3） 石料含水率 第Ⅲ标段 5-5＃桩 08.4.29 19:40 16℃ 混凝土运输车 360 每工班一次：0.5% 0.4% 水胶比 08．4．29 16:50 28℃ 机械搅拌 红狮p.o42.5 每工班一次：3% (0.8+0.2):1.64：2.30:0.26:0.31 株洲贺强SF泵送剂 2．8% 掺入量 0.40 9.45 21.5 （cm） 试 件 施工间断 情况记录 组数 22.0 20．0 2 编 号 5-5-1 5-5-2 无 温度控制措施及入模温度 温控措施无，入模温度 21度，相邻介质温差9℃ 自检意见及质检工程师签名 监理工程师 意见及签名 填 表 单 位 填 表

符合设计及规范要求 贺修林 2008年4月29日 符合规定 江恩柱 2008年4月29日 中水集团项目经理部 刘磊 14

工地主管 陈天然

京沪高速铁路

水下混凝土浇筑导管水密试压记录

编号： 标段名称 京沪高速铁路站前工程Ⅲ标 单位工程 黄河南引特大桥 试压压力（MPa） 施工单位 中国水利水电建设集团公司 工程部位 5-5＃桩 节数、长度 节段编号 节数×节长度 累计长度 持荷时间（min） 试压结果 （有无渗漏） 试压时间 旁站监理 备注 监理工程师： 日 期： 施工负责人： 质检工程师： 技术负责人： 日 期： 日 期： 日 期：

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京沪高速铁路

钻孔桩内浇筑水下混凝土记录表

编号： 第 页共 页 标段名称 单位工程 京沪高速铁路站前工程Ⅲ标 黄河南引特大桥 施工单位 工程部位 中国水利水电建设集团公司 5-5＃桩 3孔底标高 (按实测填) m，桩顶标高 (按设计填) m，计算混凝土量 设计-实测 m，导管总长 m，导管节数 节，导管顶初始高程 m，导管底初始高程 m 混 凝 土 时 间 顶面标高 (m) 导管底 标 高 （m） 导 管 埋入深度 （m） 混凝土 数 量 （m） 3导管节数 及 管 长 （节/m） 气温：28℃ 入模 附 注 16：04 16：40 17：16 18：05 18：27 -27.40 -16.40 -6.40 1.10 2.15 -31 -21 -11.5 -2.9 -2.9 3.6 4.6 5.1 3 4.05 8 16 24 32 34 温度：21℃ 泥浆 温度：12℃ 施工负责人： 技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 日 期： 日 期： 日 期：

1

日 期：

水下混凝土灌注记录表

编号：质统-50 工程名称 墩 台 号 灌注前孔底高程 护筒顶高程 测 量 时 间 16：04 16：40 17：16 18：05 18：27 混凝土面高程（m） -27.40 -16.40 -6.40 1.10 2.15 黄河南引特大桥 5 (按实测填) 桩 号 5 成孔孔底高程 钢筋笼底高程 设计混凝土数量（m） 灌注混凝土 累计数量累计盘数 (m3) 1 2 3 4 5 8 16 24 32 34 3-38.408 -18.908 31.8 附 注 桩顶设计高1.092 程 每盘混凝土5.638 8 3数量（m） 底口高程（m） 埋入深度（m） 套 管 导 管 3.6 4.6 5.1 3 4.05 套 管 导 管 -31 -21 -11.5 -2.9 -2.9 记录： 柳传志 施工负责人 徐英红 注：（1）附注栏中应绘桩位示意图； （2）采用套管钻机时，应增列套管底口高程和套管埋入深度。

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京沪高速铁路

混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）

[钻孔桩] 03010405□□□□ 单位工程名称 黄河南引特大桥(DK262+058.93) 分部工程名称 钻孔桩（3～112号墩、116～176号墩、177号台） 分项工程名称 混凝土 施工单位 验收部位 项目负责人 5-5#桩 XXX 中水集团项目经理部 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2005]160号) [C]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收补标准》(TB10424－2003) 施工质量验收标准的规定 1 水泥质量 矿 物 掺 合 料 粉煤灰质量 磨细矿渣粉质量 硅灰质量 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 [A]第6.2.1条 合格证1份,编号:SN-ZBD-04-001试验报告1份， [C]第9.3.4条 编号：SN-I-08-04-001 质量合格。 符合规定 符合规定 / / 合格证1份。编号;FMHWZ0805002[A]第6.2.2条 试验报告1份，编号：FMH-I-08-04-02 质量合格 [A]第6.2.2条 [A]第6.2.2条 [A]第6.2.3条 2 / / 主控项目 3 4 5 6 7 8 细骨料质量 粗骨料质量 外加剂质量 拌合用水质量 附加防腐蚀措施原材料质量 其他检测项目 试验报告1份，编号：SSI0804-001 符合规定 质量合格 [A]第6.2.4条 试验报告1份，编号：SGI0804-001 符合规定 [C]第9.3.5条 质量合格 合格证1份。编号：2008003试验[A]第6.2.5条 报告1份，编号：WJ-I-08-02-001 符合规定 质量合格 试验报告1份，编号：B-2005-07 [A]第6.2.6条 符合规定 质量合格 [A]第6.2.7条 / / / / 检查评定合格。 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 柳传志 2008 年 4 月 29 日 分项工程技术负责人 贺修林 2008 年 4 月 29 日 分项工程负责人 陈天然 2008 年 4月 29 日 监理单位 验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 江恩柱 2008 年 4 月29 日 3

京沪高速铁路

混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）

[钻孔桩] 03010405□□□□ 单位工程名称 黄河南引特大桥（DK262+058.93） 分部工程名称 钻孔桩(3～112号墩、116～176号墩、177号台) 分项工程名称 混凝土 施工单位 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 5-5#桩 XXX [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工质量验收 [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号） 标准名称及编号 [C]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》（TB10424—2003） 施工质量验收标准的规定 坍落度 泌水率 [A]第6.3.1条 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 1 配合比实验检验项目 含气量 抗裂性 抗压强度 电通量 抗冻性 配合比选定报告1份，编号：符合要求 YTWPBA0511-1符合规定。 配合比选定报告1份，编号：[A]第6.3.1条 符合规定 YTWPBA0511-1符合规定。 配合比选定报告1份，编号：PHB020511-1. 含[A]第6.3.1条 气量2.1%符合规定（含气量试验报告作为配符合规定 合比报告附件）。 [A]第6.3.1条 / / [A]第6.3.1条 配合比选定报告1份，编号：符合规定 [C]第9.3.5条 YTWAPB0511-1符合规定。 [A]第6.3.1条 主控项目 2 电通量960C,配合比选定报告1份，编符合规定 号：YTWAPB0511-1符合规定。 [A]第6.3.1条 计算单1份，编号：YTWPBA0511-1.混符合规定 凝土含碱量2.46kg/m3， 质量合格。 计算单1份编号：YTWPBA0511-1。混凝土中3 混凝土中总氯离子含量 [A]第6.3.3条 符合规定 氯离子含量0.042%，符合规定。 配合比选定报告1份，编号: 混凝土水胶比 [A]第6.3.4条 符合规定 YTWPBA0511-1符合规定。 单方混凝土 配合比选定报告1份，编号：4 [A]第6.3.4条 符合规定 胶凝材料用量 YTWPBA0511-1符合规定。 混凝土中总碱含量 [A]第6.3.2条 胶凝材料抗蚀系数 [A]第6.3.4条 5 施工单位检查 评定结果 监理单位验收结论

符合规定？ / 符合规定 / 其他检验项目 检查评定合格。 专职质量检查员 柳传志 2008 年4 月 29 日分项工程技术负责人 贺修林 2008 年 4 月 29 日 分项工程负责人 陈天然 2008 年4 月 29 日 验收合格，同意转序。监理工程师 江恩柱 2008年 4 月 29 日 4

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混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）

[钻孔桩] 03010405□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 黄河南引特大桥(DK262+058.93) 钻孔桩(3～112号墩、116～176号墩、177号台) 混凝土 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 5-5#桩 XXX 施工质量 验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施工质量验收标准的规定 1 原材料 称重允许偏差 [A]第6.4.1条 水泥-0.7%、粉煤灰+0.6%，水+0.3%,外加剂符合规定 -0.8%,砂-1.4%,碎石1.5%,符合规定。 每工班测试一次 砂：3%石：0.4%，0.5% 2 砂、石含水率测试 [A]第6.4.2条 符合规定 符合规定。 3 4 5 主控项目 6 7 8 9 10 11 12 13 坍落度 [A]第6.4.3条 每工班测试一次，210mm，符合规定。 符合规定 水下 [B]第6.5.15条 导管灌注法，连续浇筑，符合规定。 混凝土浇注工艺 入模含气量 入模温度 符合要求 [A]第6.4.4条 每工班测试一次，2.8% ，符合规定。 符合规定 [A]第6..4.5条 每工班测温3次，最高25℃， 符合规定。 符合规定 符合规定 与相邻介质温差 [A]第6.4.6条 温差6℃，符合规定。 标准养护试件取样、留置和混凝土强度等级 桩身顶端处理 试件取样 2 组, 编号: 5-5-1 [B]第6.5.16条 5-5-2混凝土强度报告1 份,编号：符合规定 xxxxxxxxxxxx [B]第6.5.17条 超灌1米，符合要求。 符合规定 符合规定 / / 桩身混凝土质量 [B]第6.5.18条 小应变检测，检验合格 桩尖注浆质量 附加防腐蚀 措施质量 [B]第6.5.19条 [A]第6.4.15条 / / 桩的承载力试验 [B]第6.5.20条 静载试验，承载力800KPa，详见试报：符合要求 ####，符合要求。 / / 其他检验项目 勘察设计单位 现场确认承载力试验 施工单位检查 评定结果 监理单位验收结论

现场负责人 xxx 年 月 日 自检合格 专职质量检查员 2008年 6月24 日 分项工程技术负责人 2008年6 月24 日 分项工程负责人 2008 年 6月24 日 验收合格，同意转序。 监理工程师 2008 年6 月24 日 5

京沪高速铁路

混凝土抗压强度评定表 标段名称 单位工程 混凝土设计强度 京沪高速铁路站前工程Ⅲ标 黄河南引特大桥 施工单位 工程部位 混凝土组数 中国水利水电建设集团公司 5-5＃桩 混凝土试件抗压强度（MPa） 强度值合计（MPa） 计算过程： 评定结果： 平均强度R（MPa） 计算： 时间： 审核： 时间： 审核意见： 专业监理工程师： 时间： 注：本表适用于桥、隧、涵洞、挡墙、房建等各类工程的混凝土抗压强度的评定，并作为检验批或分项工程混凝

土强度检验依据附在相应检验记录表后面。

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二、承台

京沪高速铁路

工程报验申请表（TA8）

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：第Ⅲ标段 编号： 致：京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 （项目监理机构）: 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 黄河南引特大桥26# 墩承台钢筋 工程并自检合格，报请检查。 附件：自检资料 ① 承台施工放线报验单 ② 钻(挖)孔桩承台基坑检查证 ③ 钢筋安装检查证 ④ 钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）(参照第9页) ⑤ 钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 承包单位（章）： 质量检查工程师（签字）： 柳传志 日 期： 2008、3、27 监理工程师意见： 验收合格，同意转序。 项目监理机构： 总/专业监理工程师(签字)： 江恩柱 日 期： 2008、3、27 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份.

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京沪高速铁路

施工放线检验单

黄河南引特大桥第 5 号墩（台） 我单位已如2008 年 3 月 27 日完成黄河南引特大桥的 26号墩承台 ，施工测量放样工作。 施工放样示意图： 水流 说明：1、< >内为设计值 2、本图平面尺寸以米计 测量 吕昌华 复核 柳传志 日期 2008.3.27 8

钻（挖）孔桩承台基坑检查证

编号：铁程检-26

工程名称 工程地点 黄河南引特大桥 26#墩承台 施工单位 检查日期 中水集团项目经理部 2008 年 3 月 23 日 检查 26 号墩（台） 1、根据检查原始记录及汇总表整理结果，本基坑共钻Φ_1.25__ __米钻孔灌注桩_8____根，总延长_417.55_____米，平均钻孔深_52.19_____米，（由承台底算起至钻孔底的实际长度），其中第_4_____号桩最短入土_52_____米，第__3____号桩最长入土_52.35_____米，基坑中心里程为_DK26+857.61_____米，较设计值差±—___/___毫米，钻孔桩数和钻孔平均深度均符合设计要求。 2、所挖基底标高_1.158_____米，原土夯实至标高_1.158_____米，基底已（未）夯填碎石厚度__/____厘米，坑底土壤为_粉砂__________________________，根据钻探资料基坑底以下该层土壤深度为__21.2_____米，桩尖处土壤为__粗圆砾土___________，桩尖下该层土壤深度为 /_____米，其下层土壤为_________/_____，深度____/_____米。 4、桩头埋入承台中，按设计要求在标高_1.258___________米处切断桩头，桩顶钢筋进入承台基础 0.72 米，钢筋与承台平面弯折夹角 90° 。 5、各钻孔桩平面位置的偏移如“基桩平面位置图”所示。 6、本墩（台） 1～8 号桩经过无损检测，结论 / 见附件 根据以上资料，同意/不同意进行下道工序 附件：1、基坑平面及基桩平面位置图 2、基桩垂直静载试验记录或成桩检测报告单 主管工程师 检查工程师

邓应贵 柳传志 施工负责人 监理工程师 9

陈天然 江恩柱

钢筋安装检查证

编号:铁程检-28

黄河南引特大 桥 第 26 号墩（台） 本桥墩（台）_承台_________施工部分混凝土由标高__1.158________米至标高__3.658_______米一段内所绑扎钢筋已于2008________年___3___月____25__日经检查完毕，结果如下： 1、钢筋数量和规格与原设计___相符 _，其中__/___________________业经呈准变更，详见附图___/_____________________________。 2、钢筋或蹬筋布置与原设计_相符___，其中___/________________________业经呈准变更，详见附图______/____________________________________________________。 3、钢筋_______已__________除锈，______且______________调直。 4、钢筋或蹬筋与钢筋联接处均用_______20_________号钢丝扎牢。 5、钢筋中断处采用 单面搭接焊 接，接头长度 ≥20 cm，同截面接头数量为_50___%。 6、钢筋下用___同标号细石砼块____________垫，防止钢筋移动采取_架立钢筋__________________。 7、模板与钢筋之净距最少为_5___________cm，最大为_7___________cm。 8、活动支座处钢筋安置情况___/_______________________________________________ 9、固定支座处钢筋安置情况____/______________________________________________ 根据以上检查结果，认为合格。 施工单位 主管工程师 检查工程师 中水集团项目经理部 填 表 施工负责人 监理工程师 张检根 陈天然 江恩柱 邓应贵 柳传志 10

钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）[桩基承台]

03010503□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 黄河南引特大桥 桩基承台 钢筋 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 26#墩承台 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工质量验收标准的规定 1 2 主控项目 纵向受力筋连接方式 钢筋接头质量 钢筋品种、 级别、规格、数量 钢筋保护层 垫块位置和数量 环氧涂层钢筋绑扎 涂层损伤缺陷情况 钢筋接头位置、数量 受力钢筋排距 设计要求 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 采用单面搭接焊，符合设计规定。 符合规定 符合规定 3 4 5 6 1 焊接接头外观质量力学性能符合规第5.4.2条 定,试验报告1份,编号:HG-020803-044 HRB335，HPB235或Q235，φ16，80设计要求 根，符合设计要求。 结构钢筋的底面、侧面，##，符合第5.5.2条 设计要求。 第5.5.3条 第5.5.4条 第5.4.3条 ±5 ±20 ±20 ±20 ±10 30 +10 －5 +5 －2 +3 －1 符合要求 符合要求 / / / / 接头位置在受压区，30个，符合规定。 +3 +8 +7 / / / +3 / / -2 -6 +5 -2 +4 +7 -6 +7 -1 -5 +9 +4 / +4 / -3 一般项目 2 钢同排中受力钢筋间筋距 安分布钢筋间距 装及箍 绑扎骨架 保筋 护间 焊接骨架 层距 厚度弯起点位置 允许保 c≥35 偏护 差层 （35＞c＞25 厚 ）度 c c≤25 合格 施工单位检查 评定结果 mm 检查评定合格 专职质量检查员 柳传志 2008 年 3 月 27 日 分项工程技术负责人 贺修林 2008 年 3 月 27 日 11

分项工程负责人 陈天然 2008 年 3 月 27 日 监理单位验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 江恩柱 2008 年 3 月 27 日 12

TA8工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：第Ⅲ标段 编号： 致：京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 （项目监理机构）: 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 黄河南引特大桥 26 # 墩承台模板 工程并自检合格，报请检查。 附件：自检资料 ① 模板安装检查证 ② 模板及支架检验批质量验收记录表 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 柳传志 日 期 2008、3、27 监理工程师意见： 验收合格，同意转序。 项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) 江恩柱 日 期 2008、3、27 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份.

13

模板安装检查证

编号：铁程检-29

黄河南引特 大桥第 26 号墩（台） 本桥墩（台）_________承台______施工部分第_____1_______次灌注__C30____混凝土，由标高__1.158______米至标高_3.658___________米模板安装完毕，经检查结果如下： 1、模板中线 垂直桥中线方向 左侧模板中点偏 大 里程方向 0.5 厘米 右侧模板中点偏 小 里程方向 0.5 厘米 顺桥中线方向 前边模板中点偏____左______侧___1_______厘米 后边模板中点偏____右______侧__1________厘米 附示意图 2、模板各部分尺寸与设计尺寸最大误差为 1 厘米，位于标高 3.658 米截面 边。 3、模板支撑及拉杆情况： 均牢固 。 4、板缝最大为 3 毫米，均已用 双面胶 填，板面用 机油 作润滑剂。 5、预埋件埋设位置及标高经由测量组测定无误。 附件：预埋件埋设位置测量资料 施工单位 主管工程师 检查工程师

中水集团项目经理部 邓应贵 柳传志 14

填 表 施工负责人 监理工程师 张检根 陈天然 江恩柱

[桩基承台]

模板及支架检验批质量验收记录表

03010502□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 黄河南引特大桥 桩基承台 模板及支架 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 26#承台 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.3.1条 15 5 ±20 +10 —5 2 10 +10 0 3 1 1 +8 +5 1 / 2 1 +10 -2 2 采用大面积钢摸板，符合施工工艺设计要求 稳固牢靠,接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂刷隔离剂,符合规定 / 2 2 +7 -1 1 3 2 -2 +8 1.5 5 / / -3 2 / 合格 施工质量验收标准的规定 1 2 3 材料质量和结构 模板安装质量 承重模板拆除 轴线位置 表面平整度 1 高程 监理单位验收记录 符合要求 符合要求 主控项目 一般项目 2 允许偏差（）mm 两模板内侧宽度 相邻模板表面高低差 顶 留 孔 洞 中心线位置 尺寸 / / 预埋件中心位置 / 3 非承重模板拆除 第4.3.2条 砼强度保证其表面及棱角不受损伤,符合规定 施工单位检查 评定结果 检查评定合格 专职质量检查员 柳传志 2008年 3 月 27 日 分项工程技术负责人 贺修林 2008年 3 月 27 日 分项工程负责人 陈天然 2008年 3 月 27 日 验收合格，同意转序。 监理工程师 江恩柱 2008年 3 月 27监理单位验收结论 日 15

TA8工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：第Ⅲ标段 编号： 致：京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 （项目监理机构）: 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 黄河南引特大桥 26 # 墩承台砼浇筑 工程并自检合格，报请检查。 附件：自检资料 ① 混凝土施工检查表（按照钻孔桩相应表格修改） ② 混凝土拆模检查表 ③ 混凝土养护检查表 ④ 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） ⑤ 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ） ⑥ 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ） ⑦ 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ） 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 柳传志 日 期 2008、3、28 16

监理工程师意见： 验收合格，同意转序。 项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) 江恩柱 日 期 2008、3、28 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份.

17

混凝土施工检查表

编号：质统-8

工 程 名 新建京沪高速铁路站前工程 合 同 段 第Ⅲ标段 称 单位工程名称 施 工 时 间 施 工 气 温 拌 和 方 式 水泥品种 及 标 号 砂含水率 施工配合比 外 加 剂名称 入模含气量 实测坍落度黄河南引特大桥 施工部位 26#墩承台 开始 2008、3、27 13:15 结 束 2008、3、28 1:00 最高 18℃ 最 低 10℃ 机械搅拌 运输方式 砼运输车 红狮 P.0 42.5 每工班一次: 水泥用量 （kg/m3） 石料含水率 290 每工班一次 (0.725+0.275):1.89:2.87:0.26:3.1% 株州贺强SF泵送剂 水胶比 13.4 0.41 掺入量 2．8% 16 17 2 编 号 26-1 26-2 （cm） 试 件 施工间断 情况记录 组数 无 18

温度控制措施及入模温度 自检意见及质检工程师签名 监理工程师 意见及签名 江恩柱 2008、3、28 覆盖篷布洒水保温保湿，，入模温度 18度，相邻介质温差8℃ 符合规定 贺修林 2008、3、28 符合规定 填 表 单 位 填 表 中水集团项目经理部 张检根 张检根 张检根 19

混凝土养护检查表

编号：质统-10

工 程 名 称 单位工程名称 外界气温（℃） 养 护 期 养 护 方 法 最高 开始 覆盖 新建京沪高速铁路站前工程 黄河南引特大桥 18℃ 合 同 号 工程部位 第IV标段 26#墩承台 最低 10℃ 平 均 14℃ 2008年 3 月 28 日 结 束 自来水 2008年 4月 4 日 次/h 1/0.5 塑料薄膜篷布 洒水 温度控制措施 覆盖洒水保温保湿，每天测温2次 内部、表面 温差 表面、环境温差 日期 自检意见 监理工程师 意见及签名 时间 芯部温度 表面温度 环境温度 Xx Xx Xx Xx Xx Xx 温度检测记录填表单位：中水集团项目经理部 填表： 张检根 工地主管：陈天然

20

自检合格,符合《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》要求 贺修林 2008、4、5 符合规定 江恩柱 2008、4、5

混凝土拆模检查表

编号：质统-9

工程名称 新建京沪高速铁路站前工程 单位工程黄河南引特大桥 名称 砼强度 顶面标高 标 高 平整度（mm） 轴度偏位 （mm） 允许值 横向 纵向 长 尺寸偏差 （mm） 高 垂直度或坡度 蜂窝 外观缺陷 麻面 露筋 掉角 图 示 自检情况及签名 监理工程师意见及签名 符合规定 江恩柱 2008.4.2 允许值 设计强度等级 合 同 段 施工部位 拆模实测强度 20 第IV标段 26#墩承台 C30 下游宁波侧 3.65 10 MPa 合格率 100% 实侧位置 8 检测点数 左端 3 最大值 4 右 端 2 上 前端 3 中 后 端 4 下 ±30 实测值 实测值 实测值 +3 上 -2 中 -3 下 宽 允许值 ±30 允许值 -2 上 +4 中 +2 下 ±30 +3 +3 -1 部 位 无 缺陷面积（cm2） 无 无 无 所占比例（%） 自检合格,符合验标要求 贺修林 2008.4.2 填表单位 中水集团项目经理部 填 表

张检根 21

工地主管 陈天然

[桩基承台]

混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）

03010504

□□□

□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 黄河南引特大桥 桩基承台 模板及支架 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 26#墩承台 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 合格证1份,编号:SN-ZBD-03-001,试验报告1份,编号:SNI08-03-001,质量合格 合格证1份,编号:SN-ZBD-03-001,试验报告1份,编号:FMH-I-08-03-001,质量合格 / 施工质量验收标准的规定 监理单位 验收记录 符合规定 1 水泥质量 矿 物 第6.2.1条 粉煤灰质量 第6.2.2条 符合规定 2 掺 合 料 磨细矿渣粉质量 第6.2.2条 硅灰质量 `第6.2.2条 第6.2.3条 第6.2.4条 第6.2.5条 第6.2.6条 第6.2.7条 / / / 主控项目 3 4 5 6 7 8 细骨料质量 粗骨料质量 外加剂质量 拌合用水质量 钢筋外观 其他检测项目 试验报告1份,编号:SSI0803-001 质量合格 符合规定 试验报告1份,编号:SGI0803-001 质量合格 合格证1份,编号:SN-ZBD-03-001,试验报告1份,编号:WJ-I-08-01-001 质量合格 试验报告1份,编号:B-2005-07 质量合格 平直,无损伤,表面无裂纹,油污,颗粒或片状老锈,符合规定 / 符合规定 符合规定 符合规定 符合规定 / 施工单位检查评定结果 检查评定合格 专职质量检查员 柳传志 2008 年 3 月 27日 分项工程技术负责人 贺修林 2008 年 3月 27日 分项工程负责人 陈天然 2008 年 3 月 27 日 验收合格，同意转序。 监理工程师 江恩柱 2008年 3 5监理单位验收结论 月 23 日

22

[桩基承台]

混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）

03010504□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 黄河南引特大桥 桩基承台 模板及支架 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 26#墩承台 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 配合比选定报告1份,编号:YTWPBA0801-1 符合规定 配合比选定报告1份,编号:YTWPBA0801-1 符合规定 含气量选定报告1份,编号: PHB020802-001. 含气量3.0%符合规定 配合比选定报告1份,编号:YTWPBA0801-1 符合规定 试验报告1份,编号:铁0802095 砼试件电通量780C 符合规定 / 砼试件电通量780C 1份,编号:YTWPBA0801-1 砼总碱含量2.00kg/m3符合规定 计算单1份,编号:YTWPBA0801-1 砼总氯离子含量0.034%，符合规定 配合比选定报告1份,编号:YTWPBA0801-1 符合规定 配合比选定报告1份,编号:YTWPBA0801-1 符合规定 / / 施工质量验收标准的规定 监理单位 验收记录 符合要求 坍落度 第6.3.1条 配 合 比 实 1 验 检 验 项 主控项目 2 目 泌水率 第6.3.1条 符合规定 含气量 抗裂性 抗压强度 第6.3.1条 第6.3.1条 第6.3.1条 符合规定 符合规定 电通量 抗冻性 耐磨性 第6.3.1条 第6.3.1条 第6.3.1条 第6.3.2条 符合规定 / 混凝土中总碱含量 符合规定 3 混凝土中总氯离子含量 第6.3.3条 符合规定 混凝土水胶比 4 单方混凝土胶凝材料用量 胶凝材料抗蚀系数 5 其他检验项目 第6.3.4条 符合规定 第6.3.4条 第6.3.4条 符合规定 / / 检查评定合格 专职质量检查员 柳传志 2008年 3月 27 日 施工单位检查 评定结果 分项工程技术负责人 贺修林 2008年 3月 27 日 分项工程负责人 陈天然 2008年 3月 27 日 23

验收合格，同意转序。 监理工程师 江恩柱 2008 年 3 月 监理单位验收结论 27 日 24

〔桩基承台〕

混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）

03010504□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 黄河南引特大桥 桩基承台 模板及支架 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 26#墩承台 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 称重偏差均为%，符合规定 每班测定1次, 符合规定 每班测定1次，偏差160mm，符合规定 每班测定1次，2%，符合规定 每班测定4次，最高为26℃，符合规定 温差9℃，符合规定 / / 按施工方案施工，养护检查表1份，质同统-10，符合规定 拆摸时砼表面与环境温差9℃，符合规定 试件取样、制作方法及数量符合要求，试件编号xxxxxxxxx / / 施工质量验收标准的规定 1 2 3 4 5 主控项目 7 8 9 10 11 12 湿接缝处理 施工缝处理 混凝土养护 拆模温差 标准养护试件取样、留置和混凝土强度等级 附加防腐措施质量 第6.4.7条 第6.4.8条 第6.4..9条 第6.4.10条 第6.4.11条 第6.4.15条 6 原材料称重允许偏差 砂、石含水率测试 坍落度 入模含气量 入模温度 与邻接介质温差 第6.4.1条 第6.4.2条 第6.4.3条 第6.4.4条 第6..4.5条 第6.4.6条 监理单位 验收记录 符合规定 符合规定 符合规定 符合规定 符合规定 符合规定 / / 符合规定 符合规定 符合规定 / / 其他检验项目 施工单位检查 评定结果 检查评定合格 专职质量检查员 柳传志 2008年 5月 23 日 分项工程技术负责人 贺修林 2008年 5月 23 日 分项工程负责人 陈天然 2008年 5月 23 日 监理单位验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 江恩柱 2008 年 3 月 27 日 25

[桩基承台]

混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）

03010504□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 黄河南引特大桥 桩基承台 混凝土 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 26#墩承台 XXX 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 桩主筋与承台连接符设计要求 施工质量验收标准的规定 主控项目 1 2 桩头与承台的连接 混凝土表面裂缝情况 尺寸 [B]第6.6.6条 [A]第6.4.16条 ±30 ±20 15 监理单位 验收记录 符合规定 表面无裂纹，符合规定 符合规定 +7 +13 3 +3 +8 +10 3 +5 +9 / -9 2 +8 / -11 4 +7 +4 / -2 合格 一般项目 1 承台施工允许偏差（）mm 顶面高程 轴线偏位 前后、左右边缘距设计中心线尺寸 ±50 +6 [A]第6.4.18条 2 混凝土外观质量 表面平整密实实颜色均匀无露筋蜂窝孔洞疏松麻面和缺棱掉角等缺陷符合规定 施工单位检查 评定结果 检查评定合格 专职质量检查员 柳传志 2008 年 4 月 3 日 分项工程技术负责人 贺修林 2008 年 4 月 3 日 分项工程负责人 陈天然 2008 年 4 月 3日 监理单位验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 江恩柱 2008年 4 月 3 日 26

三、墩身

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：第Ⅲ标段 编号： 致：京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 （项目监理机构）: 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 黄河南引特大桥 26# 墩 墩身 钢筋 工程并自检合格，报请检查。 附件：自检资料 ① 钢筋安装检查证（参照第21页） ② 钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第9页） ③ 钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第22页） 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 柳传志 日 期 2008、5、05 监理工程师意见： 验收合格，同意转序。 项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) 江恩柱 日 期 2008、5、5 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份.

钢筋安装检查证（参照第21页）

钢筋(原材料及加工)检验批质量验收记录表(Ⅰ) （参照第9页） 钢筋(连接及安装)检验批质量验收记录表(Ⅱ) （参照第22页）

27

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：第Ⅲ标段 编号： 致：京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 （项目监理机构）: 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 黄河南引特大桥 26 # 墩 墩身 工程并自检合格，报请检查。 附件：自检资料 ① 模板安装检查证（参照第24页） ② 模板及支架检验批质量验收记录表（参照第25页） 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 柳传志 日 期 2008、5、05 监理工程师意见： 验收合格，同意转序。 项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) 江恩柱 日 期 2008、5、5 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份. 模板安装检查证（参照第24页）

模板及支架检验批质量验收记录表（参照第25页）

28

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：第Ⅲ标段 编号： 致：京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 （项目监理机构）: 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 黄河南引特大桥 26 # 墩 墩身 工程并自检合格，报请检查。 附件：自检资料 ① 混凝土施工检查表（参照第27页） ② 混凝土养护检查表（参照第28页） ③ 混凝土拆模检查表（参照第29页） ④ 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第30页） ⑤ 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第31页） ⑥ 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第32页） ⑦ 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）（参照第33页） 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 柳传志 日 期 2008、5、05 监理工程师意见： 验收合格，同意转序。 项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) 江恩柱 日 期 2008、5、5 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份. 混凝土施工检查表（参照第27页） 混凝土养护检查表（参照第28页） 混凝土拆模检查表（参照第29页）

混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第30页） 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第31页）

29

混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第32页） 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）（参照第33页）

30

四、明挖基础

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：第Ⅲ标段 编号： 致：京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 （项目监理机构）: 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 黄河南引特大桥 0 #台 明挖基础基坑 工程并自检合格，报请检查。 附件：自检资料 ① 施工放样报验单（附图）（参照第19页） ② 地基承载力检验报验单 ③ 明挖基础基坑检查证 ④ 基坑检验批质量验收记录表 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 柳传志 日 期 2008、4、12 监理工程师意见： 验收合格，同意转序。 项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) 张宗利 日 期 2008、4、12 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份. 施工放线检验单（参照第19页）

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明挖基础基坑检查证

黄河南引特 大桥第 0 号墩（台） 编号：铁程检－

24

本桥墩（台）基坑于 年 月 日开挖，于 年 月 日完工，检查情况如下： 1、原地面标高 米。 2、坑底标高 米（坑底设计标高为 米）。 3、坑底土壤为 ，根据钻探、试挖结果，此种土在坑底下尚有 米，其下为 土层，深为 米。 4、地下水最低水位为 / 米。 5、开始排水时坑中的水位标高为 / 米。 6、基坑中心里程为 米，较设计值 毫米。 7、根据设计图采用 / 板桩围堰，断面为 / 平方厘米。长度为 / 米， 围堰桩尖最高标高为 / 米，桩顶最低标高为 / 米，并打入直径 / 厘米 的导桩，长度为 / 米。 8、排水设备及排水时情况： 9、根据基坑底的土质及地层情况，符合设计要求与否： 符合设计要求 根据以上资料，同意灌注承台基础混凝土。 附件：1、地基承载力检验报验单。 施工单位：中铁大桥局 主管工程师： 施工负责人： 检查工程师： 监理工程师： 年 月 日

32

地基承载力检验报验单

黄河南引特大桥113#墩（台）基坑底标高+6.045米，经现场确认均为W3岩层作为持力层，地质情况及地基承载力符合设计要求。 附件： 地基承载力检测试验报告 施工单位： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 设计单位： 年 月 日

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[ 明挖基础 ]

基坑检验批质量验收记录表

03010109□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 黄河南引特大桥 明挖基础 基坑 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 0#墩扩大基础 XXX 施工质量验收标准名称及编号 施工质量验收标准的规定 1 平面位置和坑底尺寸 开挖方式和支护形式 基底地质条件及承载力 回填填料及夯实 《客运专线铁路路基工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 第5.2.1条 第5.2.2条 设计要求 第5.2.4条 监理单位 验收记录 满足设计和施工工艺设计要求 符合设计和施工技术方案要求 符合设计要求 / / / / +20 +10 / / -60 / / -80 / / 符合要求 符合要求 符合要求 / 主控项目4 一 般 项 目

2 3 1 基底高程允许偏差土质 ±50 / +40 +30 石质 +50 -200 -40 2 (mm) 勘察设计单位 现场确认基底 地质条件情况 符合设计要求 现场负责人 xxxx 2008年 4 月 12 日 施工单位检 查评定结果 检查评定合格 专职质量检查员 柳传志 2008 年 4 月 12 日 分项工程技术负责人 贺修林 2008 年 4 月 12日 分项工程负责人 陈天然 2008 年 4 月 12 日 验收合格，同意转序。 监理单位 验收结论 监理工程师 江恩柱 2008 年 4 月 12 日 34

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：第Ⅲ标段 编号： 致：京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 （项目监理机构）: 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 黄河南引特大桥# 台 0 第 一 层明挖基础 模板 工程并自检合格，报请检查。 附件：自检资料 ① 模板安装检查证（参照第24页） ② 模板及支架检验批质量验收记录表（参照第25页） 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 柳传志 日 期 2008、4、13 监理工程师意见： 验收合格，同意转序。 项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) 张宗利 日 期 2008、4、13 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份. 模板安装检查证(参照第24页)

模板及支架检验批质量验收记录表(参照第25页)

35

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：第Ⅲ标段 编号： 致：京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 （项目监理机构）: 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 黄河南引特大桥# 台 0 第 一 层明挖基础混凝土 工程并自检合格，报请检查。 附件：自检资料 ① 混凝土施工检查表（参照第27页） ② 混凝土养护检查表（参照第28页） ③ 混凝土拆模检查表（参照第29页） ④ 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第30页） ⑤ 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第31页） ⑥ 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第32页） ⑦ 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）（参照第33页） 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 柳传志 日 期 2008、4、13 监理工程师意见： 经检合格、可进行下道工序 项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) 张宗利 日 期 2008、4、13 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份.

混凝土施工检查表（参照第27页） 混凝土养护检查表（参照第28页） 混凝土拆模检查表（参照第29页）

混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第30页） 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第31页） 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第32页） 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）（参照第33页）

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第二部分 框架桥 一、管桩基础

TA7施工测量放样报验单

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段： 第Ⅲ标段 编号： 致 京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 （项目监理机构）： 根据合同要求，我单位已完成 新温州站潘桥大桥15-1#框架承台 桩位 的施工测量放样工作，清单如下，请予以核验。 附件：测量及放样资料。 工程地点 放 样 内 容 备 注 测 量 人 审 核 人 技术负责人 日 期 专业监理工程师的结论： 核验合格 □ 纠正偏差后合格 □ 纠正偏差后再报 □ 专业监理工程师 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份,监理单位1份。

15-1#框架 桩位坐标

37

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路 施工合同段： 第Ⅲ标段 编号： 致： 京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 （项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 潘桥大桥15-1#框架预应力管桩沉桩 工程并自检合格，报请检查。 附件： 1、沉桩记录表（锤击或静压） 2、沉桩汇总表 3、沉桩检验批质量验收记录表 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） XXX 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) XXX 日 期 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份. 38

锤击式预应力管桩施工记录

施工单位：中铁十二局甬台温铁路工程指挥部 施工部位：

DK**+***~DK**+***段 冲击部分锤重：7.2t

锤总重：15t

桩顶标高 原地日期 桩号 锤击次数（击/米） 面标高(m) 设计(m) 实际(m) 桩最后入土每10cm锤击次数(击) 200.3.25 DK**+275-8# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 2 2 3 5 7 9 9 1111111111112.5 2.5 2.0 2.0 2.10 5 5 6 6 7 9 1111 1 2 0 2 2 3 3 4 4 5 6 6 6 6 111DK**+275-9# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.12 4 5 6 6 8 9 0 1 2 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 2 3 3 5 6 8 9 111111111111 0 1 1 2 3 4 4 4 5 5 6 6 现场技术员：xxx 现场负责人： xxx 日期：2008.3.25

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静力压桩记录表

路线名称 新建京沪高速铁路站前工程 压桩机重力 1-1 ~ 1-83-1 ~ 3-82-1 ~ 2-810-1 ~ 10-811-1 ~ 11-87-1 ~ 7-85-1 ~ 5-86-1 ~ 6-88-1 ~ 8-89-1 ~ 9-84-1 ~ 4-8

（kN） 桥 名 浦北特大桥 平（kN） 桩的规格尺寸 PHC500-B 桩重力（全长） （m） 衡加1 2载 小里程34567891011大里程 压桩机类型 8KB-500T 桩尖设计标高 （m） 桩的编号 墩台编号图上编号制桩编号（成由上至下） 日 期 压 桩 开始时间 （h） 结束时间 桩节组 （m（in） h） 压力 （mKin） N 桩入土总长度 （m） 桩尖实际标高（m）

桩位偏备 差 注 （mm） 记录： 复核： 质检工程师： 主管工程师： 监理工程师：

40

沉 桩 记 录 汇 总 表

甬台温铁路IV标段 施工里程:DK269+805 第 页 共 页

桩号 桩桩断面长 积（cm） 桩尖 类型 沉桩共总计击桩锤 开始 结束 计时间锤次数 类型 时间 时间 （min） （击） 沉桩时 停锤时 停锤时贯入度地面标桩尖标高（m） 高（m） （mm/10击33 39 1257 34 39 1257 35 39 1257 36 39 1257 37 39 1257 38 39 1257 39 39 1257 40 39 1257 41 39 1257 42 39 1257 43 39 1257 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 DD6.3 17:25 18:09 DD6.3 16:36 17:24 DD6.3 15:51 16:35 DD6.3 15:08 15:50 DD6.3 9:20 10:05 DD6.3 14:25 15:07 DD6.3 10:13 10:59 DD6.3 11:00 11:46 DD6.3 12:00 12:46 DD6.3 12:48 13:34 DD6.3 13:36 14:23 44 48 44 42 45 42 46 46 46 46 47 273 281 269 288 273 267 287 289 283 267 279 4.24 4.25 4.2 4.09 4.14 4.1 4.15 4.14 4.16 4.19 4.22 -34.76 110 -34.75 120 -34.80 110 -34.91 90 -34.86 100 -34.90 120 -34.85 120 -34.86 100 -34.84 120 -34.81 110 -34.78 100 整理： 复核： 质检工程师： 主管工程师： 监理工程师：

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沉桩检验批质量验收记录表

03010302□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 潘桥大桥（DK269+269+174.45） 沉入桩下沉 沉桩 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 15-1#框架 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》铁建设[2005]160号 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施工质量验收标准的规定 1 主 控 项 目 桩的质量和规格 第6.4.1条 管桩出厂合格证 编号：6031097 质量合格 符合设计要求 / 打入桩桩位检查表1份 桩头处理符合设计要求 焊接饱满、连接牢固，符合设计 及规范要求 100 50 80 60 120 55 60 40 70 50 2 沉桩工艺、入土深度和最终贯入度 第6.4.2条 3 承载力试验 第6.4.3条 4 桩顶高程和桩头处理 设计要求 1 接桩质量 第6.4.5条 d/2且不大于250mm d/4 一般项目 2 允许偏差 桩位 中间桩 外缘桩 倾斜度 斜桩 15％tanθ 直桩 1％ 0．3% 0．4% 0．2% 0．1% 0．4% / 现场负责人 年 月 日 专职质量检查员 年 月 日 / / / / 勘察设计单位 现场确认桩承 载力试验情况 施工单位检 查评定结果 监理单位 验收结论 经检查评定合格 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 42

二、承台

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路 施工合同段： 第Ⅲ标段 编号： 致： 京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 （项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 潘桥大桥15-1#框架基坑开挖 工程并自检合格，报请检查。 附件： 1、打桩基础基坑检查证 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） XXX 日 期 2008.5.17 监理工程师意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) XXX 日 期 2008.5.17 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份.

43

打桩基础基坑检查证

编号：铁程检-25

潘桥大桥第 15-1# 号框架 本桥框架于_2008_年_4_月_7_日开始打桩，于_2008_年_4_月_28_日打完，并于_2008_年___5__月__17__日检查打桩基坑结果如下： 1、根据检查原始记录及汇总表整理结果，本基坑共打桩__16__根，总延长__794__米，平均入土深度__49.6__米，（由地面或河床起至桩尖的实际长度），其中第_DK269+225.14-2#、3#；DK269+227.49-2#_号桩最短入土_48.0_米，第 DK269+222.79-4#；DK269+229.84-3# __号桩最长入土__52__米，基坑中心里程为_ DK269+226.32__米，较设计值±_10_毫米，未达到设计要求而补桩__/__根。 2、所挖基底标高_-3.52_米，平土夯实至标高_/_米，基底已（未）夯填碎石厚度__30__厘米，坑底土壤为_ _淤泥_____，根据钻探资料基坑底以下该层土壤深度为_25.4_米，桩尖处土壤为__ 细圆砾土___，桩尖下该层深度为___5.8 m____其下层土壤为__粘 土__，深度__5.7__米（必要时附桩基展开面图）。 3、按照设计本墩（台）桩基，结合钻探资料，打桩记录，复打记录以及垂直或水平静载试验的判断，认为基桩的承载力合乎设计要求。 4、各基桩平面位置的偏移如附基桩平面位置图所示，经过核算后，仍能达到设计要求。 5、桩头埋入承台中，按设计要求在标高__-1.22__米处切断桩头，桩头钢筋与承台基础混凝土锚固方法认为合格。 6、按设计图在标高___-3.07___米处承台钢筋网已绑扎完毕，质量合格。 7、管桩内由标高__-4.72__米至标高__-2.22__米填充_C30 级混凝土，由标高_/_米至标高__/__米填砂。 根据以上资料， 灌注承台基础混凝土。 附件: 桩位检查表 施工单位 主管工程师 检查工程师

44

中水集团项目经理部 填 表 施工负责人 监理工程师 XXX XXX XXX XXX XXX

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路 施工合同段： 第Ⅲ标段 编号： 致： 京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 ： 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 潘桥大桥15-1#框架承台钢筋绑扎、立模 工程并自检合格，报请检查。 附件： ① 钢筋安装检查证（铁程检28）（参照第21页） ② 钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（I）（参照第9页） ③ 钢筋（连接安装）检验批质量验收记录表（II）（参照第22页） 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) 日 期 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份. 钢筋安装检查证（参照第21页）

钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（I）（参照第9页） 钢筋（连接安装）检验批质量验收记录表（II）（参照第22页）

45

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路 施工合同段： 第Ⅲ标段 编号： 致： 京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 ： 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 潘桥大桥15-1#框架承台立模 工程并自检合格，报请检查。 附件： ① 模板安装检查证（参照第24页） ② 模板及支架检验批质量验收记录表 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) 日 期 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份 模板安装检查证（参照第24页）

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[桩基承台]

模板及支架检验批质量验收记录表

03010502□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 潘桥大桥（DK269+269+174.45） 桩基承台 模板及支架 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 15-1#框架 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.3.1条 15 5 ±20 +10 —5 2 10 +10 0 3 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 主控项目 1 2 3 材料质量和结构 模板安装质量 承重模板拆除 轴线位置 表面平整度 1 高程 采用钢模板满足工艺及规范要求 稳固牢靠、接缝严密、符合规范要求 / 3 3 10 4 1 / / / 4 1 7 -2 0 / / / / 6 2 8 5 1 / / / / 9 2 5 6 2 / / / / 5 2 -2 -3 0 / / / / 一般项目 2 允许偏差（）mm 两模板内侧宽度 相邻模板表面高低差 顶 留 孔 洞 中心线位置 尺寸 预埋件中心位置 / 3 非承重模板拆除 第4.3.2条 表面及棱角无损伤，符合要求 经检查评定合格 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 验收合格，同意转序。 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日

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TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路 施工合同段： 第Ⅲ标段 编号： 致： 京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 ： 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 潘桥大桥15-1#框架承台砼 工程并自检合格，报请检查。 附件： ① 混凝土施工检查表（参照第27页） ② 混凝土养护检查表（参照第28页） ③ 混凝土拆模检查表（参照第29页） ④ 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第30页） ⑤ 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第31页） ⑥ 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第32页） ⑦ 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）（参照第33页） 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) 日 期 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份 混凝土施工检查表（参照第27页）

混凝土养护检查表（参照第28页） 混凝土拆模检查表（参照第29页）

混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第30页） 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第31页） 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第32页） 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）（参照第33页）

48

三 框架身

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：第Ⅲ标段 编号： 致： 京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 ： 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 潘桥大桥15-1#框架钢筋 工程并自检合格，报请检查。 附件： ① ② ③ 钢筋安装检查证（铁程检28）（参见第21页） 钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（I）（参见第9页） 钢筋（连接安装）检验批质量验收记录表（II） 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 罗金虎 日 期 2008.03.29 监理工程师意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) 刘金奎 日 期 2008.03.29 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份. 钢筋安装检查证（铁程检28）（参见第21页）

钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（I）（参见第9页）

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［就地制作涵洞洞身］

钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）

03340302□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 潘桥大桥 就地制作涵洞涵身 钢筋 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 15-1#框架 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 设计要求 第5.4.2条 设计要求 第5.5.2条 第5.5.3条 第5.5.4条 第5.4.3条 ±5 ±10 ±20 ±20 ±10 30 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 纵向受力筋连接方式 钢筋接头质量 钢筋品种、规格、数量 钢筋保护层垫块位置和数量 环氧涂层钢筋绑扎 涂层损伤缺陷情况 钢筋接头位置、数量 受力钢筋排距 符合设计要求 符合要求，试验报告1份， 编号：3FB-GH-046 符合设计要求 符合设计要求 / / 符合规定 3 4 -12 / / 14 3 / / 4 -6 -7 5 -2 -2 -3 -8 21 -4 3 2 13 17 5 -1 4 10 19 8 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合规定 主 控 3 4 5 6 1 项 目一般项目

2 钢筋安装及保护层厚度允许偏差（mm 同排中受力钢筋间距 分布钢筋间距 箍筋间距 绑扎骨架 焊接骨架 符合规定 弯起点位置 ）保护层厚度c≥35 35﹥c﹥25 10－5 52 31 c 施工单位检查 评定结果 c≤25 检查评定合格 专职质量检查员 罗金虎 2008年 3 月 23 日 分项工程技术负责人 巫帮余 2008年 3 月 23 日 分项工程负责人 易跃宁 2008 年 3 月 23 日 监理单位 验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 刘金奎 2008 年 3 月 23 日 50

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路 施工合同段： 第Ⅲ标段 编号： 致： 京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 ： 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 潘桥大桥15-1#框架立模 工程并自检合格，报请检查。 附件： ① 模板安装检查证（参照第24页） ② 模板及支架检验批质量验收记录表 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 罗金虎 日 期 2008.03.31 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) 刘金奎 日 期 2008.03.31 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份 模板安装检查证（参照第24页）

51

[就地制作涵洞涵身]

模板及支架检验批质量验收记录表

03020301□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 潘桥大桥（DK269+269+174.45） 框架 模板及支架 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 15-1#框架 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.3.1条 15 5 ±20 +10 —5 2 10 +10 0 3 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 主控项目 1 2 3 材料质量和结构 模板安装质量 承重模板拆除 轴线位置 表面平整度 1 高程 采用钢模板满足工艺及规范要求 稳固牢靠、接缝严密、符合规范要求 / 3 3 10 4 1 / / / 4 1 7 -2 0 / / / / 6 2 8 5 1 / / / / 9 2 5 6 2 / / / / 5 2 -2 -3 0 合格 合格 / 一般项目 2 允许偏差（）mm 两模板内侧宽度 相邻模板表面高低差 顶 留 孔 洞 中心线位置 尺寸 符合要求 / / / / 预埋件中心位置 / 3 非承重模板拆除 第4.3.2条 表面及棱角无损伤，符合要求 经检查评定合格 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 罗金虎 ２００６年 ３ 月 31日 分项工程技术负责人 宣景平 ２００６年 ３ 月31日 分项工程负责人 易跃宁 ２００６年 ３ 月 31 日 验收合格，同意转序。 监理单位验收结论 监理工程师 刘金奎 ２００６年 ３ 月31 日

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TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段： 第Ⅲ标段 编号： 致： 京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部 ： 根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 潘桥大桥15-1#框架砼 工程并自检合格，报请检查。 附件： ① 混凝土施工检查表（参照第27页） ② 混凝土养护检查表（参照第28页） ③ 混凝土拆模检查表（参照第29页） ④ 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第30页） ⑤ 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第31页） ⑥ 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第32页） ⑦ 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）（参照第33页） 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 罗金虎 日 期 2008.04.9 监理工程师意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) 日 期 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份 混凝土施工检查表（参照第27页）

混凝土养护检查表（参照第28页） 混凝土拆模检查表（参照第29页）

混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第30页） 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第31页） 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第32页） 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）（参照第33页）

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TA8工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：IV标段 编号： 致京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 潘桥大桥15-1#框架沉降缝 工程并自检合格，报请检查。 附件：①.沉降缝检验批质量验收记录表 承 包 单 位（章） 质量检查工程师（签字） 罗金虎 日 期 2008.6.10 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 刘金奎 日 期 2008.6.10 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 ［就地制作涵洞洞身］

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沉降缝检验批质量验收记录表

03020305□□□□ 单位工程名称 潘桥大桥 分部工程名称 就地制作涵洞涵身 分项工程名称 沉降缝 验收部位 15-1框架 施 工 单 位 中铁大桥局甬台温铁路工程项目部 项目负责人 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号） 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 合格证1份，编号：XXX；试验报告一份，编号：XXX；符合规定 符合设计要求 主控 1 原材料的品种、规格、性能 沉降缝位置、尺寸、构造型式和止水带的安装 沉降缝不得渗水 第16.2.15条 符合规定 2 第16.2.16条 符合要求 项目3 第16.2.17条 无渗水现象 符合规定 一般项目

1 沉降缝填塞前的缝内应清扫 第16.2.18条 沉降缝填塞前，缝内已清扫干净，缝内干燥、无杂物和积水/ 符合要求 2 沉降缝表面质量 第16.2.19条 缝宽均匀，缝身竖直，环向贯通，填塞密实，外表光洁。 施工单位检查 评定结果 检查评定合格 专职质量检查员 罗金虎 2008年 6 月 10 日 分项工程技术负责人 巫帮余 2008年 6 月 10日 分项工程负责人 易跃宁 2008 年 6 月 10 日 监理单位 验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 刘金奎 2008 年 6 月 10 日 工程报验申请表

55

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：IV标段 编号： 致京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 潘桥大桥15-1#框架涵身防水层施工 工程并自检合格，报请检查。 附件：①.防水层检验批质量验收记录表 承 包 单 位（章） 质量检查工程师（签字） 罗金虎 日 期 2008.6.10 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 刘金奎 日 期 2008.6.10 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 56

［就地制作涵洞洞身］

防水层检验批质量验收记录表

03020304□□□

□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 潘桥大桥 就地制作涵洞涵身 防水层 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 15-1框架 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 合格证1份，编号：XXX；试验第15.2.1条 报告一份，编号：XXX；符合规定 第15.2.2条 第15.2.3条 第15.2.4条 第15.2.5条 第15.2.6条 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 / 监理单位 验收记录 符合规定 符合要求 符合要求 符合要求 / 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 原材料品种、规格、性能 防水层部位、型式、厚度、坡度和细部做法 保护层部位、型式、厚度、坡度和断缝处理 防水效果 梁端伸缩缝 防水层基层质量 防水层表面质量 保护层与防水层的粘结质量 防水层、保护层称量偏差 主控项目 2 3 4 5 1 2 一般项目

3 4 基层面平整清洁、干燥、无空鼓松动、蜂窝麻面、浮土、油污 涂层厚薄一致，卷材粘贴牢固搭第15.2.7条 接封口正确，无滑移翘曲和损伤 粘贴牢固，结合密实。厚度均匀第15.2.8条 一致，无疏松起砂、脱皮损伤现象 第15.2.9条 称量偏差均为1.1% 3 －10 3 3 7 -1 1 2 0 -4 2 2 1 -2 1 1 1 -1 1 1 0 -2 0 0 符合要求 5 允许偏差（mm 防水层 表面平整度 卷材搭接长度 表面平整度 分格缝平直 6 ）保护层 检查评定合格 专职质量检查员 罗金虎 2008年 6 月 10 施工单位检查 评定结果 日 分项工程技术负责人 巫帮余 2008年 6 月 10 日 项工程负责人 易跃宁 2008 年 6 月 10 日 57

监理单位验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 刘金奎 2008 年 6 月 10 日 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：IV标段 编号： 致京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 潘桥大桥桥面附属电缆槽、挡碴槽、接触网支柱基座施工 工程并自检合格，报请检查。 附件：挡碴槽、电缆槽及接触网支柱基座检验批质量验收记录表 承 包 单 位（章） 质量检查工程师（签字） 罗金虎 日 期 2008.6.10 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 刘金奎 日 期 2008.6.10 58

注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

59

[钢筋混凝土刚构连续梁]

挡碴墙、电缆槽及接触网支柱基座检验批质量验收记录表

03012401□□□

□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 潘桥大桥 桥面附属设施 挡碴墙、电缆槽及接触网支柱基座 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 15-1框架 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号） 监理单位 验收记录 符合要求 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 第15.2.12条 第15.2.13条 施工单位检查评定记录 1 两挡碴墙内侧净距及外形尺寸 符合设计要求 2 电缆槽及接触网支柱基座设置 主 控 项 目 3 符合设计要求 符合要求 遮板、档碴墙、边墙及竖墙预埋钢筋第15.2.14位置，浇筑成型后表面质量 条 第15.2.15条 位置准确，外表光洁。 符合要求 4 泄水管材质、数量、位置 符合设计要求 符合要求 施工单位 检查评定结果 检查评定合格 专职质量检查员 罗金虎 ２００６年 ６ 月 １０ 日 分项工程技术负责人 巫帮余 ２００６年 ６ 月 １０ 日 分项工程负责人 易跃宁 ２００６年 ６ 月 １０ 日 60

监理单位 验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 刘金奎 ２００６年 ６ 月 １０ 日 工程报验申请表

61

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：IV标段 编号： 致京沪高速铁路工程监理Ⅲ标段项目部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 潘桥大桥桥面附属、栏杆施工 工程并自检合格，报请检查。 附件：挡碴槽、电缆槽及接触网支柱基座检验批质量验收记录表 承 包 单 位（章） 质量检查工程师（签字） 罗金虎 日 期 2008.6.10 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 刘金奎 日 期 2008.6.10 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

62

[桥面附属设施]

人行道、遮板、栏杆、声屏障基座、围栏、吊栏检验批质量验收记录表

03012402 □□

□□

潘桥大桥 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 桥面附属设施 人行道、遮板、栏杆、声屏障基座、围栏、吊栏 中水集团项目经理部 验收部位 项目负责人 15-1框架 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》（铁建设〔2005〕160号） 监理单位 验收记录 符合要求 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 1 主 控 项 目 5 4 3 2 遮板的规格、外观质量、安装位置 第15.2.16条 符合设计要求 人行道栏杆内侧间距、栏杆扶手高度 第15.2.17条 符合设计要求 符合要求 人行道步行铺设质量 第15.2.18条 符合设计要求 符合要求 预埋声屏障基座位置 第15.2.19条 符合设计要求 符合要求 围栏、吊栏安装质量 第15.2.20条 符合设计要求 符合要求 施工单位 检查评定结果 检查评定合格 专职质量检查员 罗金虎 ２００６年 ６ 月 １０ 日 分项工程技术负责人 巫帮余 ２００６年 ６ 月 １０ 日 分项工程负责人 易跃宁 ２００６年 ６ 月 １０ 日 63

监理单位 验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 刘金奎 ２００６年 ６ 月 １０ 日 64

第三部分 涵洞 一、明挖基础

TA7 施工测量放样报验单

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：一标段 编号： 致黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 根据合同要求，我单位已完成DK72+776.9涵洞基坑开挖的施工测量放样工作，清单如下，请予以核验。 附件：测量及放样资料。 工 程 地 点 放 样 内 容 备 注 DK72+776.9 涵洞平面位置及地面高程 测 量 人 江涛 审 核 人 俞悸红 技术负责人 谢发亮 日 期 2008.03.05 专业监理工程师的结论： 核验合格 □ 纠正偏差后合格 □ 纠正偏差后再报 □ 专业监理工程师 陈远福 日 期 2008.03.05 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

65

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：一标段 编号： 致 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 DK72+776.9涵洞基坑开挖 工程并自检合格，报请检查。 附件： ①.地基承载力检验报告（略） ②.检查基础基坑完成情况工程检查证 ③.〔明挖基础〕基础基坑检验批质量验收记录表 承 包 单 位（章）中铁十六局甬台温铁路工程项目部 质量检查工程师（签字） 杜小军 日 期 2008.03.05 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部 总/专业监理工程师 陈远福 日 期 2008.03.05 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 66

工 程 检 查 证

编号：铁程检—09

检 查 桥 梁 涵 洞 基 础 坑 完 成 情 况 工程名称 工程地点 DK72+088~DK74+707段9座涵洞 DK72+776.9 施工单位 检查日期 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 2008年3月5 日 种类及跨度 1-4×4.7M钢筋砼框架涵 ；河流名称： / （墩台编号） / 工程基坑检查结果如下： 1、基坑挖至标高 24.82 米。 2、坑底土壤为 角砾土 ，根据钻探（试挖）之结果，此土壤在坑底下尚有 / 米，再下为 / 层。用 轻型触探 方法试验，基底土δ0= 420 kPa,设计要求应为 350 kPa。 3、地下最低水位 / 米，坑中水在 / 年 / 月 / 日开始排水时标高为米，排水措施 四周挖排水沟，将水引入集水井中，用水泵抽至基坑外 。 4、打（钻）入基底木桩（钢筋混凝土桩）断面 / cm，共 / 根，桩顶截断处标高 / m。 5、打入木（钢）板桩围堰断面 / cm，长度 / m，围堰顶部标高 / m，并打入直径 / cm之导桩，长度 / m，打入平均深度为 / m，排水 / ，依据基底土质及条件其允许应力为 / 千帕，计算最大压力：由于主力所发生者为 / 千帕，由于主力及附加力所发生者为 ______/____千帕，以及 / 。 决定：合格，同意进入下道工序 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 附件：触探试验报告 主管工程师 检查工程师

谢发亮 杜小军 67

施工负责人 监理工程师 高明 陈远福

［明挖基础］

基坑检验批质量验收记录表

03340109□□□□ 单位工程名称 DK72+088~DK74+707段9座涵洞 明挖基础 基坑 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 分部工程名称 分项工程名称 DK72+776.9涵洞基坑 章德贤 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号） 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 1 平面位置和坑底尺寸 第5.2.1条 符合设计要求及施工工艺设计要求 符合设计要求及施工工艺设计要求 符合设计要求，触探报告一份， 编号：3FB-DJ-007 符合设计要求 +10 -17 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 主控项目

一般项目 2 开挖方式和支护形式 第5.2.2条 3 基底地质条件及承载力 设计要求 4 回填填料及夯实 第5.2.4条 1 基底高程允许偏差（）-20 +5 +8 合格 土 质 ±50 石 质 50－200 / mm 2 施工单位检查 评定结果 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008年 3 月 5 日 分项工程技术负责人 谢发亮 2008年 3 月 5 日 分项工程负责人 高明 2008 年 3 月 5 日 监理单位 验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 陈远福 2008 年 3 月 5 日 68

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：1标段 编号： 致 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 DK72+776.9涵洞出入口涵身基础模板制作 工程并自检合格，报请检查。 附件： ①.模板检查表 ②.模板及支架检验批质量验收记录表 承 包 单 位（章）中铁十六局甬台温铁路工程项目部 质量检查工程师（签字） 杜小军 日 期 2008.03.05 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部 总/专业监理工程师 陈远福 日 期 2008.03.05 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

模 板 检 查 表

编号：质统-7

69

工程名称 新建京沪高速铁路站前工程 合 同 段 施工部位 厚度（cm） 最 大 值 第Ⅰ标段 DK72+776.9涵洞出入口涵身基础 1.5 单位工程名称 DK72+088～DK74+707段9座涵洞 模板类别 平整度（mm） 允许值 竹胶板 5 检测点 10 3 +3 +3 +5 合格率 100% 下 下 下 长 允许值 +10-5 实测值 上 尺寸 偏差 （mm） 宽 允许值 +10-5 实测值 上 高 允许值 ±20 实测值 上 垂直度或坡度 接缝情况 轴线偏位 （mm） 稳定情况 平面位置 横 左端 纵 前端 +5 +4 +5 中 中 中 +2 +4 +7 模板垂直度良好 接缝平整、严密 3 2 右端 后端 2 4 模板安装稳定、牢固 图 示 自检情况 及 签 名 自检合格 杜小军 2008年３月６日 监理工程师 检查合格，同时进入下一道工序施工。 陈远福 2008年３月６日 意见及签名 填表单位 填 表 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 彭祝华 工地主管 高明 模板及支架检验批质量验收记录表

03340110□□□□

单位工程名称 DK72+088~DK74+707段9座涵洞 70

分部工程名称 明挖基础 DK72+776.9 分项工程名称 模板 中铁十六局用甬台温铁路工程项目部 验收部位 涵洞出入口涵身基础 施 工 单 位 项目负责人 章德贤 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 材料质量和结构 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 监理单位 验收记录 符合施工工艺设计要求 模板安装稳固牢靠，接缝严密不漏浆，符合要求 主控项目一般项目

2 模板安装质量 第4.2.2条 模板面干净并涂隔离剂， 模型内无积水杂物 符合要求 3 承重模板拆除 轴线位置 表面平整度 第4.3.1条 15 5 ±20 +10 -5 2 10 +10 0 / 7 1 +3 +2 1 ／ ／ ／ 5 2 +10 +7 1 11 0 +5 +1 0 3 1 +7 +4 1 5 1 +4 +2 0 / 1 高 程 允 两模板内侧宽度 相邻模板表面高低差 中心线位置 许 偏 mm 2 3 施工单位检查 评定结果 监理单位 验收结论 差（）符合要求 预留孔洞 尺 寸 预埋件中心位置 3 非承重模板拆除 第4.3.2条 符合要求，砼表面及棱角无损伤 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008年 3 月 8 日 分项工程技术负责人 谢发亮 2008年 3 月 8 日 分项工程负责人 高明 2008 年 3 月 8 日 验收合格，同意转序。 监理工程师 陈远福 2008 年 3 月 8 日 TA8 工程报验申请表

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工程项目名称：新建京沪高速铁路工程 施工合站前同段：一标段 编号： 致 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 DK72+776.9涵洞出入口涵身基础砼浇筑 工程并自检合格，报请检查。 附件： ①混凝土施工检查表 ②混凝土养护检查表 ③混凝土拆模检查表 ④混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） ⑤混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ） ⑥混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ） ⑦混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（IV） 承 包 单 位（章）中铁十六局甬台温铁路工程项目部 质量检查工程师（签字） 杜小军 日 期 2008.03.08 监理工程师意见： 同 意 报 验 项目监理机构 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部 总/专业监理工程师 陈远福 日 期 2008.03.08 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

混凝土施工检查表

编号：质统-8 工 程 名 称 新建京沪高速铁路站前工程

72

合 同 段 第 Ⅰ 标段

单位工程名称 施 工 时 间 施 工 气 温 拌 和 方 式 水泥品种 及 标 号 涵洞工程 施工部位 结 束 最 低 运输方式 水泥（胶凝材料）用量（kg/m3） DK72+776.9涵洞出入口涵身基础 2008.03.08 9:30 开始 2008.03.08 7:00 最高 13℃ 机械搅拌 1０℃ 混凝土运输车 360 每工班一次：0．5% 0。4% 0.３８ 9.45 20．0 八方p.o42.5 每工班一次：3% (0.8+0.2):1.64：2.30:0.26:0.31 ＰＨ－ＨＰＣ聚羧酸 2．8% 21.5 砂含水率 施工配合比 外 加 剂名称 入模含气量 实测坍落度（cm） 石料含水率 水胶比 掺入量 22.0 试 件 施工间断 情况记录 温度控制措施及入模温度 自检意见及质检工程师签名 监理工程师 意见及签名 填 表 单 位 填 表 组数 2 编 号 ３ＦＢ－ＨＮＴ－０８０Ｓ 无 温控措施无，入模温度 13度，相邻介质温差0℃ 符合设计及规范要求 杜小军 2008年4月29日 符合规定 陈远福 2008年4月29日 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 彭祝华 工地主管 高明 混凝土养护检查表

编号：质统-10

工 程 名 称

新建京沪高速铁路站前工程 73

合 同 号 第Ⅰ标段

单位工程名称 养 护 期 养 护 方 法 温度控制措施 日期 XX DK72+088～DK74+707段9座涵洞 工程部位 DK72+769.2涵洞出入口涵身基础 开始 覆盖 2008年 3 月 ６ 日 ／ 洒水 结 束 2008年 ５ 月 ２ 日 保湿 次/h 1/0.5 ＸＸＸＸＸＸＸ 时间 XX 芯部温度 XxX 表面温度 XX 环境温度 XX 内部、表面 温差 XX 表面、环境 温差 XX 温度检测记录 填表单位：中铁十六局甬台温铁路工程项目部 填表： 彭祝华 工地主管：高明

工 程 名 称

自检合格,符合《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》要求 自检意见 监理工程师 意见及签名 符合规定 杜小军 2008、5、2 陈远福 2008、5、2 混凝土拆模检查表

编号：质统-9

新建京沪高速铁路站前工程 74

合 同 段 第Ⅰ标段

单位工程名称 DK72+088~DK74+707段9座涵洞 施工部位 DK72+776.9涵洞出入口涵身基础 混凝土强度 设计 25Mpa 实测 1 28.5 2 实侧位置 顶面标高 标 高 平整度（mm） 允许值 轴线偏位 （mm） 尺寸偏差 （mm） 高 允许值 ±30 实测值 垂直度或坡度 部 位 蜂窝 麻面 外观缺陷 露筋 掉角 图 示 2 2宁 上 宽 允许值 ±50 实测值 横 纵 3 平均 28.5 1 2 3 4 25.827 25.830 25.964 25.962 检测点 +11 +13 8 5 最大值 右 端 后 端 上 3 合格率 100% 左端 前端 +19 +5 +4 +12 +5 长 允许值 ±50 实测值 +5 中 +18 下 下 上 +15 中 +7 +7 中 +11 下 1 2 1 1 2 缺陷面积（cm2） 所占比例（%） 无 无 无 无 无 无 无 无 自检情况及 砼表面密实平整、颜色均匀，无蜂窝、孔洞、疏松、麻面、缺棱掉角缺陷。 签 名 杜小军 监理工程师 意见及签名 填 表 单 位 填 表 符合要求 陈远福 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 彭祝华 工地主管 高明 75

［明挖基础］

混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）

03340112□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 DK72+088～DK74+707段9座涵洞 明挖基础 混凝土 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 分项工程名称 DK72+776.9涵洞出入口涵身基础 章德贤 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 水泥质量 粉煤灰质量 第6.2.1条 第6.2.2条 第6.2.2条 第6.2.2条 第6.2.3条 第6.2.4条 合格证1份，编号：00029911，试验报告1份，编号：3FB-SN-02。质量合格 试验报告1份，编号：3FB-FMH-003， 质量合格。 / / 试验报告1份，编号：3FB-SS-004， 质量合格。 试验报告1份，编号：3FB-GG-003， 质量合格。 合格证1份，编号： ，质量合格。试验报告 1份，编号3FB-WJJ-001， 质量合格： 检验报告1份，编号：铁0803084，符合规定。 / / 符合规定 符合规定 / 2 主控项目

矿物掺磨细矿渣粉质量 合料 硅灰质量 细骨料质量 粗骨料质量 / 符合规定 符合规定 符合规定 符合规定 3 4 5 外加剂质量 第6.2.5条 6 7 8 拌合用水质量 附加防腐蚀措施原材料质量 其他检验项目 第6.2.6条 第6.2.7条 / / 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008年 3 月 6 日 施工单位检查 评定结果 分项工程技术负责人 谢发亮 2008年 3 月 6 日 分项工程负责人 高明 2008 年 3 月 6 日 监理单位 验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 陈远福 2008 年 3 月 6 日 76

［明挖基础］

混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）

03340112□□□□

单位工程名称 分部工程名称

DK72+088～DK74+707段9座涵洞 明挖基础 混凝土 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 分项工程名称 DK72+776.9涵洞出入口涵身基础 章德贤 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 坍落度 泌水率 配合比试验检验项目 含气量 抗裂性 抗压强度 电通量 抗冻性 耐磨性 2 3 混凝土中总碱含量 混凝土中总氯离子含量 混凝土水胶比 4 单方混凝土胶凝材料用量 胶凝材料抗蚀系数 5 其他检验项目 第6.3.1条 配合比选定报告1份，编号：2008-PB-18，符合规定 配合比选定报告1份，编号：2008-PB-18，第6.3.1条 符合规定 第6.3.1条 第6.3.1条 第6.3.1条 符合要求 符合要求 符合要求 / 符合要求 符合要求 / / 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 / / 含气量2.4%，符合规定 / 1 主控项目

配合比选定报告1份，编号：2008-PB-18，符合规定 配合比选定报告1份，编号：2008-PB-18第6.3.1条 试件电通量1517库仑，符合规定 第6.3.1条 第6.3.1条 第6.3.2条 第6.3.3条 第6.3.4条 评定结果 监理单位 验收结论 / / 砼总碱含量2.366Kg/m3 ,符合规定 砼中总氯离子含量0.016%，符合规定 配合比选定报告1份，编号：2008-PB-18，符合规定 配合比选定报告1份，编号：2008-PB-18，第6.3.4条 符合规定 第6.3.4条 / / 施工单位检查 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008年 3 月 6 日 分项工程技术负责人 谢发亮 2008年 3 月 6 日 分项工程负责人 高明 2008 年 3 月 6 日 验收合格，同意转序。 监理工程师 陈远福 2008 年 3 月 6 日 77

［明挖基础］

混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）

03340112□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位

DK72+088～DK74+707段9座涵洞 明挖基础 混凝土 验收部位 项目负责人 DK72+776.9涵洞出入口涵身基础 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 章德贤 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 4 5 原材料称重允许偏差 砂、石含水率测试 坍落度 入模含气量 入模温度 与相邻接介质温差 湿接缝处理 施工缝处理 混凝土养护 拆模温差 标准养护试件取样、留置和混凝土强度等级 附加防腐蚀措施质量 第6.4.1条 第6.4.2条 第6.4.3条 第6.4.4条 第6.4.5条 第6.4.6条 第6.4.7条 第6.4.8条 第6.4.9条 第6.4.10条 第6.4.11条 第6.4.15条 称重偏差为1%，符合规定 每工班测定1次，符合规定 每工班测定1次，偏差-10mm,符合规定 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 / / 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 每工班测定1次，2.2%,符合规定 每工班测定4次，最高13℃，符合规定 主控项目

6 7 8 9 10 11 12 / / 按施工方案施工，符合规定 按施工方案养护，符合规定 拆模时砼表面与环境差6℃，符合规定 试件取样、制作方法及数量符合要求，混凝土强度报告1 份,编号：xxxxxxxxxxxx / / 其他检验项目： / / 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008年 5 月 1 日 施工单位检查 评定结果 分项工程技术负责人 谢发亮 2008年 5 月 1 日 分项工程负责人 高明 2008 年 5 月 1 日 78

监理单位 验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 陈远福 2008 年 5 月 1 日 ［明挖基础］

混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表

（IV）

03340112□□□

□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK72+088～DK74+707段9座涵洞 明挖基础 混凝土 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 项目负责人 DK72+776.9涵洞出入口涵身基础 章德贤 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号） 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 混凝土表面裂缝情况 [A]第6.4.16条 ±50 ±50 ±50 ±50 ±30 8 主控项目 1 表面有少量宽度不大于0.1mm的收缩裂缝，不贯通，符合规定 +13 +5 +11 +19 +7 2 / +20 +9 +7 +25 +5 1 +12 +18 +10 +13 +10 3 +10 +7 +5 +7 +4 3 +7 +11 +2 +15 +2 2 符合规定 1 基础一 边缘距设计中心线 顶面高程 表面平整度 前 后 左 右 施工允许偏 般 项 差（2 预 中心线位置 15 符合规定 mm 留 100 目）孔 洞/ / 尺 寸 预埋件中心线位置 5 3 混凝土表面质量 [A]第6.4.18条 砼表面密实平整，着色均匀，无蜂窝，孔洞，疏松、麻面、缺棱掉角缺陷。 79

检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008年 3 月 8 日 施工单位检查 评定结果 分项工程负责人 高明 2008 年 3 月 8 日 监理单位 验收结论 分项工程技术负责人 谢发亮 2008年 3 月 8 日 验收合格，同意转序。 监理工程师 陈远福 2008 年 3 月 9 日 TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：一标段 编号： 致 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 DK72+776.9涵洞涵身基础垫层模板制作 工程并自检合格，报请检查。 附件： ①. 模板检查表（参照第73页） ②. 模板及支架检验批质量验收记录表（参照第74页） 承 包 单 位（章）中铁十六局甬台温铁路工程项目部 质量检查工程师（签字） 杜小军 日 期 2008.3.6 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部 总/专业监理工程师 陈远福 日 期 2008.3.6 80

注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

模板检查表（参照第73页）

模板及支架检验批质量验收记录表（参照第74页）

81

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：一标段 编号： 致 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 DK72+776.9筑 工程并自检合格，报请检查。 涵洞涵身基础垫层砼浇 附件： ① 混凝土施工检查表（参照第76页） ② 混凝土养护检查表（参照第77页） ③ 混凝土拆模检查表（参照第78页） ④ 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第79页） ⑤ 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第80页） ⑥ 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第81页） ⑦ 混凝土（外观尺寸）检验批质量验收记录表（IV）（参照第82页） 承 包 单 位（章）中铁十六局甬台温铁路工程项目部 质量检查工程师（签字） 杜小军 日 期 2008.3.6 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部 总/专业监理工程师 陈远福 日 期 2008.3.６ 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 混凝土施工检查表（参照第76页） 混凝土养护检查表（参照第77页） 混凝土拆模检查表（参照第78页）

混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第79页） 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第80页） 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第81页） 混凝土（外观尺寸）检验批质量验收记录表（IV）（参照第82页）

82

二、就地制作涵身

TA8工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：一标段 编号： 致 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 DK72+776.9涵洞涵身底板钢筋制作 工程并自检合格，报请检查。 附件： ①. 钢筋布置情况工程检查证 ②. 钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ） ③. 钢筋（连接及加工）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 承 包 单 位（章） 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 质量检查工程师（签字） 杜小军 日 期 2008.3.23 监理工程师意见： 、同意报验 项目监理机构 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部 总/专业监理工程师 陈远福 日 期 2008.3.23 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 83

工 程 检 查 证

编号：铁程检-14

检 查 钢 筋 布 置 情 况 工程名称 工程地点 结构名称 新建京沪高速铁路站前工程 DK72+776.9 框架涵 施工单位 检查日期 钢筋部位 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 2008年3月23 日 涵身底板 1、钢筋的数量、直径、弯折情况 根据肆桥设（2005）5027-380，Ф18Ⅱ级钢筋414根合计3794.4Kg，_Ф12Ⅱ级钢筋276根合计602.9Kg，Ф10Ⅰ级钢筋48根合计681.1Kg，Ф8Ⅰ级钢筋1840根合计422.3Kg，弯起钢筋是45°角弯折，弯折处圆弧圆顺符合设计及规范要求。 2、钢筋的布置 底板钢筋每延米布置8排，边墙主筋间距12.5CM，分布筋间距20CM布置。 3、钢筋与钢箍的联接 / 4、钢箍的布置 / 5、活动支座处的钢筋布置 / 6、固定支座处的钢筋布置 / 7、灌注混凝土时钢筋不致移动的保证 用同标号砼垫块加固，并固定于牢靠的钢管支架上。 8、钢筋的除锈 无锈蚀 9、铅丝的规格 钢筋使用22#铅丝绑扎。 10、模板、垫砖的情况 模板支撑牢固，接缝平整，严密不漏浆，垫砖布置合理。 11、钢筋搭接及焊接情况 钢筋采用双面焊接，焊缝长度5d，试验报告编号：3FB-GH-046 12、钢筋实验情况 钢筋原材料取样试验合格，报告编号：3FB-GY-013，3FB-GY-011，3FB-GY-005 13、其他情况 / 决定：合格 同意进入下道工序 附件： 主管工程师 谢发亮 检查工程师 杜小军 施工负责人 监理工程师 高明 陈远福

84

［就地制作涵洞洞身］

钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）

03340302□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK72+088~DK74+707段9座涵洞 就地制作涵洞涵身 钢筋 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 项目负责人 DK72+776.9 涵洞涵身底板 章德贤 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 钢筋材质 第5.2.1条 符合设计要求试验报告3份，编号：3FB-GY-13，3FB-GY-017，3FB-GY-015合格证编号：SG03B-1916，49.XR0S-200500100 / 同标呈砼垫20块，符合设计要求。 / 符合规定 符合要求 2 环氧涂层钢筋的涂层质量 钢筋保护层垫块材质 180°弯钩 第5.2.2条 第5.2.3条 ／ 符合要求 ／ 符合要求 符合要求 ／ 主控项目 3 4 钢筋弯钩、弯起 直角形弯钩 第5.3.1条 弯起钢筋 箍筋弯钩 第5.2.4条 ±10 20 ±3 符合规定 / 钢筋平直，无损伤， 表面无裂缝，油污、老锈，符合要求 4 6 -3 5 -7 1 钢筋外观 一般项目

2 允许偏差（mm 受力钢筋全长 弯起筋弯折位置 箍筋内净尺寸 评定结果 监理单位 验收结论 符合规定 14 8 7 12 9 / ）施工单位检查 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008年 3 月 23 日 分项工程技术负责人 谢发亮 2008年 3 月 23 日 分项工程负责人 高明 2008 年 3 月 23 日 验收合格，同意转序。 监理工程师 陈远福 2008 年 3 月 23 日 85

钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）

03340302□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK72+088～DK74+707段9座涵洞 就地制作涵洞涵身 钢筋 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 项目负责人 DK72+776.9 涵洞涵身底板 章德贤 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 设计要求 第5.4.2条 设计要求 第5.5.2条 第5.5.3条 第5.5.4条 第5.4.3条 ±5 ±10 ±20 ±20 ±10 30 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 纵向受力筋连接方式 钢筋接头质量 钢筋品种、规格、数量 钢筋保护层垫块位置和数量 环氧涂层钢筋绑扎 涂层损伤缺陷情况 钢筋接头位置、数量 受力钢筋排距 符合设计要求 符合要求，试验报告1份， 编号：3FB-GH-046 符合设计要求 符合设计要求 / / 符合规定 3 4 -12 / / 14 3 / / 4 -6 -7 5 -2 -2 -3 -8 21 -4 3 2 13 17 5 -1 4 10 19 8 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合规定 主 控 3 4 5 6 1 项 目一般项目

2 钢筋安装及保护层厚度允许偏差（mm 同排中受力钢筋间距 分布钢筋间距 箍筋间距 绑扎骨架 焊接骨架 符合规定 弯起点位置 ）保护层厚度c≥35 35﹥c﹥25 10－5 52 c 施工单位检查 评定结果 c≤25 31 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008年 3 月 23 日 分项工程技术负责人 谢发亮 2008年 3 月 23 日 分项工程负责人 高明 2008 年 3 月 23 日 监理单位 验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 陈远福 2008 年 3 月 23 日 86

TA8工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：一标段 编号： 致 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 DK72+776.9涵洞涵身底板模板制作安装 工程并自检合格，报请检查。 附件： ①. 模板检查表（参照第73页） ②. 模板及支架检验批质量验收记录表（参照第74页） 承 包 单 位（章）中铁十六局甬台温铁路工程项目部 质量检查工程师（签字） 杜小军 日 期 2008.3.23 监理工程师意见： 验收合格，同意转序。 项目监理机构 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部 总/专业监理工程师 陈远福 日 期 2008.3.23 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 模板检查表（参照第73页）

模板及支架检验批质量验收记录表（参照第74页）

87

TA8工程报验申请表

致 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：1标段 编号： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 DK72+776.9框架涵涵身底板砼浇筑 工程并自检合格，报请检查。 附件： ① 混凝土施工检查表（参照第76页） ② 混凝土养护检查表（参照第77页） ③ 混凝土拆模检查表（参照第78页） ④ 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） ⑤ 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ） ⑥ 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ） ⑦ 混凝土（外观尺寸）检验批质量验收记录表（IV） 承 包 单 位（章）中铁十六局甬台温铁路工程项目部 质量检查工程师（签字） 杜小军 日 期 2008.3.24 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部 总/专业监理工程师 陈远福 日 期 2008.3.24 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 混凝土施工检查表（参照第76页） 混凝土养护检查表（参照第77页） 混凝土拆模检查表（参照第78页）

88

［就地制作涵洞涵身］

混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）

03340112□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK72+088～DK74+707段9座涵洞 就地制作涵洞涵身 混凝土 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 项目负责人 DK72+776.9 框架涵涵身底板 章德贤 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 水泥质量 粉煤灰质量 第6.2.1条 第6.2.2条 第6.2.2条 第6.2.2条 第6.2.3条 第6.2.4条 第6.2.5条 第6.2.6条 第6.2.7条 试验报告1份，编号：3FB-SN-009， 合格证1份，编号00030501，质量合格 试验报告1份，编号：3FB-FMH-010，质量合格 / / 试验报告1份，编号：3FB-SS-010， 质量合格 试验报告1份，编号：3FB-GG-014， 质量合格 合格证1份，试验报告1份，编号：3FB-JJ-001，质量合格 饮用水，检验报告1份，编号：03084，符合规定 / 符合要求 合格 ／ ／ 合格 合格 合格 合格 ／ 2 矿物掺磨细矿渣粉质量 合料 硅灰质量 细骨料质量 粗骨料质量 外加剂质量 拌合用水质量 附加防腐蚀措施原材料质量 其他检验项目 主控项目

3 4 5 6 7 8 / ／ 施工单位检查 评定结果 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008年 3 月 24 日 分项工程技术负责人 谢发亮 2008年 3 月 24 日 分项工程负责人 高明 2008 年 3 月 24 日 监理单位 验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 陈远福 2008 年 3 月 24 日 89

［就地制作涵洞涵身］

混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）

03340112□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK72+088～DK74+707段9座涵洞 就地制作涵洞涵身 混凝土 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 项目负责人 DK72+776.9框架涵涵身底板 章德贤 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 坍落度 泌水率 配合比试验检验项目 含气量 抗裂性 抗压强度 电通量 抗冻性 耐磨性 2 3 混凝土中总碱含量 混凝土中总氯离子含量 混凝土水胶比 4 单方混凝土胶凝材料用量 胶凝材料抗蚀系数 5 其他检验项目 第6.3.1条 配合比选定报告1份，编号：2008-PB-34，符合规定 配合比待定报告1份，编号：2008-PB-34，第6.3.1条 符合规定 第6.3.1条 第6.3.1条 第6.3.1条 第6.3.1条 第6.3.1条 第6.3.1条 第6.3.2条 第6.3.3条 第6.3.4条 符合要求 符合要求 符合要求 / 符合要求 符合要求 / / 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 / / 含气量2.7%，符合规定 / 配合比待定报告1份，编号：2008-PB-34，符合规定 试件电通量854库仑，符合规定 / / 砼总碱含量2.769Kg/M3,,质量合格 砼中总氯离子含量0.015%，符合规定 1 主控项目

评定结果 监理单位 验收结论 配合比待定报告1份，编号：2008-PB-34，符合规定 配合比待定报告1份，编号：2008-PB-34，第6.3.4条 符合规定 第6.3.4条 / / 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008年 3 月 24 日 施工单位检查 分项工程技术负责人 谢发亮 2008年 3 月 24 日 分项工程负责人 高明 2008 年 3 月 24 日 验收合格，同意转序。 监理工程师 陈远福 2008 年 3 月 24 日 90

［就地制作涵洞洞身］

混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）

03340112□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK72+088～DK74+707段9座涵洞 就地制作涵洞涵身 混凝土 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 项目负责人 DK72+776.9框架涵涵身底板 章德贤 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号） 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 原材料称重允许偏差 砂、石含水率测试 坍落度 入模含气量 入模温度 与邻接介质温差 湿接缝处理 施工缝处理 施工顺序 吊装、填土要求 混凝土养护 拆模温差 标准养护试件取样、留置和混凝土强度等级 试件取样、留置和混凝土弹性模量 试件取样、留置和混凝土抗渗等级 附加防腐蚀措施质量 [A]第6.4.1条 [A]第6.4.2条 [A]第6.4.3条 [A]第6.4.4条 [A]第6.4.5条 [A]第6.4.6条 [A]第6.4.7条 [A]第6.4.8条 [B]第16.3.6条 [B]第16.3.7条 [A]第6.4.9条 [A]第6.4.10条 [A]第6.4.11条 [A]第6.4.13条 [A]第6.4.14条 [A]第6.4.15条 1 2 3 4 5 6 7 称重偏差为1%，符合规定 每工班测定1次，符合规定 每工班测定1次，偏差-10mm,符合规定 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 / / 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 / / / / 每工班测定1次，2.2%,符合规定 每工班测定4次，最高13℃，符合规定 / / 按施工方案施工，符合规定 按施工方案施工，符合规定 按施工方案施工，符合规定 按施工方案养护，符合规定 拆模时砼表面与环境差6℃，符合规定 试件取样，制作方法及数量符合要求，试件编号：3FB-HNT-080S / / / / 主控项目

8 9 10 11 12 13 14 15 16 其他检验项目： 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008年 3 月 24 日 施工单位检查 评定结果 分项工程负责人 高明 2008 年 3 月 24 日 分项工程技术负责人 谢发亮 2008年 3 月 24 日 监理单位 验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 陈远福 2008 年 3 月 24 日 ［就地制作涵洞洞身］ 91

混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（IV）

03020303□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK72+088～DK74+707段9座涵洞 就地制作涵洞涵身 混凝土 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 项目负责人 DK72+776.9框架涵涵身底板 章德贤 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号） 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 混凝土表面裂缝情况 轴线位置 表面平整度 高程 [A]第6.4.16条 主控项目 1 表面有少量宽度不大于0.1mm的收缩裂缝，不贯通，符合规定 4 2 4 １ / / / / / / / 7 -7 -11 21 2 2 6 5 -6 ０ 14 -5 16 26 4 5 3 5 -4 １ 18 8 -9 15 2 3 5 3 3 １ 11 12 12 27 3 5 2 4 7 ０ 10 -10 -10 23 1 4 符合要求 10mm 8mm ±10mm 1/1000 15 +10 0 5 0，－10 0，－10 +10，－5 5 20 ±15 ±20 +100，－50 +10，－5 10 [A]第6.4.18条 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 1 预留孔洞 垂直度 中心位置 尺寸 一般项目 2 施工允许偏差（mm 预埋件中心线位置 长度 预制盖板 宽度 厚度 对角线差 边翼墙，中墩设计中心线位置 墙顶、拱座顶面高程 孔径 涵长 厚度 接头错台 ）符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 3 现浇混凝土 4 施工单位检查 评定结果 混凝土外观质量 砼表面密实平整，着色均匀，无蜂窝，符合要求 孔洞，疏松、麻面、缺棱掉角缺陷。 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008年 3 月 26 日 分项工程技术负责人 谢发亮 2008年 3 月 26 日 分项工程负责人 高明 2008 年 3 月 26 日 监理单位 验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 陈远福 2008 年 3 月 26 日 92

三、出入口基础

TA8工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：一标段 编号： 致 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 DK72+776.9涵洞出入口翼墙基础模板制作 工程并自检合格，报请检查。 附件： ①. 模板检查表（参照第73页） ②. 模板及支架检验批质量验收记录表（参照第74页） 承 包 单 位（章）中铁十六局甬台温铁路工程项目部 质量检查工程师（签字） 杜小军 日 期 2008.04.18 监理工程师意见： 、同意报验 项目监理机构 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部 总/专业监理工程师 陈远杨 日 期 2008.4.18 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

模板检查表（参照第73页）

模板及支架检验批质量验收记录表（参照第74页）

93

TA8工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：Ⅰ标段 编号： 致 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 DK72+776.9涵洞出入口惭墙基础砼浇筑 工程并自检合格，报请检查。 附件： ①. 混凝土施工检查表（参照第76页） ②. 混凝土养护检查表（参照第77页） ③. 混凝土拆模检查表（参照第78页） ④. 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第79页） ⑤. 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第80页） ⑥. 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第81页） ⑦. 混凝土（外观尺寸）检验批质量验收记录表（IV）（参照第82页） 承 包 单 位（章） 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 质量检查工程师（签字） 杜小军 日 期 2008.04.18 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部 总/专业监理工程师 陈远杨 日 期 2008.4.18 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份

混凝土施工检查表（参照第76页） 混凝土养护检查表（参照第77页） 混凝土拆模检查表（参照第78页）

混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第79页） 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第80页） 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第81页） 混凝土（外观尺寸）检验批质量验收记录表（IV）（参照第82页）

94

四、附属工程

TA8工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：一标段 编号： 致 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 DK72+776.9出口翼墙墙身模板制作 工程并自检合格，报请检查。 附件：①.模板检查表（参照第73页） ②.模板及支架检验批质量验收记录表 承 包 单 位（章）中铁十六局甬台温铁路工程项目部 质量检查工程师（签字） 杜小军 日 期 2008.5.3 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部 总/专业监理工程师 陈远福 日 期 2008.5.3 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 模板检查表（参照第73页）

95

［涵洞附属工程］

模板及支架检验批质量验收记录表

03340110□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 涵洞工程 附属工程 模板 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 项目负责人 DK72+776.9 涵洞出口侧翼墙墙身 章德贤 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 材料质量和结构 模板安装质量 承重模板拆除 轴线位置 表面平整度 高 程 1 模板侧向弯曲 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.3.1条 15 5 ±20 1/1500 +10 -5 2 符合施工工艺设计要求 模板安装稳固牢靠，接缝严密不漏浆，模板面干净并涂隔离剂， 模型内无积水杂物 / 符合要求 符合要求 / 主控项目

一般项目 2 3 评定结果 监理单位 验收结论 2 3 2 1 2 1 4 1 / 4 4 -2 0 6 2 3 3 3 0 -3 2 2 1 -2 1 -2 1 3 2 -4 1 5 1 符合要求 允许偏差（） mm 施工单位检查 两模板内侧宽度 相邻模板表面高低差 预留孔洞 中心线位置 10 符合要求 尺 寸 100 / / 预埋件中心位置 3 非承重模板拆除 第4.3.2条 模板拆除时，砼强度符合要求， 表面及棱角无损伤，符合要求 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008年 5 月 3 日 分项工程技术负责人 谢发亮 2008年 5 月 3 日 分项工程负责人 高明 2008 年 5 月 3 日 验收合格，同意转序。 96

监理工程师 陈远福 2008 年 5 月 3 日 TA8工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：Ⅰ标段 编号： 致 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 DK72+776.9涵洞出口侧翼墙墙身砼浇筑 工程并自检合格，报请检查。 附件： ①. 混凝土施工检查表（参照第76页） ②. 混凝土拆模检查表（参照第77页） ③. 混凝土养护检查表（参照第78页） ④. 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） ⑤. 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ） ⑥. 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ） ⑦. 混凝土（外观尺寸）检验批质量验收记录表（IV） 承 包 单 位（章）中铁十六局甬台温铁路工程项目部 质量检查工程师（签字） 杜小军 日 期 2008.5.3 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部 总/专业监理工程师 陈远福 日 期 2008.5.3 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 混凝土施工检查表（参照第76页） 混凝土拆模检查表（参照第77页） 混凝土养护检查表（参照第78页）

97

［附属工程］

混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）

03340112□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 涵洞工程(DK72+776.9……) 附属工程 混凝土 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 项目负责人 DK72+776.9 涵洞出口侧翼墙墙身 章德贤 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 水泥质量 第6.2.1条 2 主控项目

粉煤灰质量 矿物掺磨细矿渣粉质量 合料 硅灰质量 细骨料质量 粗骨料质量 第6.2.2条 合格证1份，编号：00030503，试验报告1份，编号：3FB-SN-010，质量合格 试验报告1份，编号：3FB-FMH-011， 质量合格 / / 试验报告1份，编号：3FB-SS-012， 质量合格 试验报告1份，编号：3FB-GG-018， 质量合格 合格证1份，编号： ，试验报告1份，编号：3FB-JJ-001，质量合格 饮用水，检验报告1份，编号：铁603084，符合规定 / / 符合要求 符合要求 / / 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 / / 第6.2.2条 第6.2.2条 第6.2.3条 第6.2.4条 3 4 5 外加剂质量 第6.2.5条 6 7 8 拌合用水质量 附加防腐蚀措施原材料质量 其他检验项目 第6.2.6条 第6.2.7条 施工单位检查 评定结果 日 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008 年 5 月 3 分项工程技术负责人 谢发亮 2008 年 5 月 3 日 分项工程负责人 高明 2008 年 5 月 3 日 符合规定 监理工程师 陈远福 2008 年 5 月 3 日 98

［附属工程］

混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）

03340112□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 涵洞工程(DK72+776.9……) 附属工程 混凝土 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 项目负责人 DK72+776.9 涵洞出口侧翼墙墙身 章德贤 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 坍落度 泌水率 配合比试验检验项目 含气量 抗裂性 抗压强度 电通量 抗冻性 耐磨性 2 3 混凝土中总碱含量 混凝土中总氯离子含量 混凝土水胶比 4 单方混凝土胶凝材料用量 胶凝材料抗蚀系数 5 其他检验项目 第6.3.1条 第6.3.1条 第6.3.1条 第6.3.1条 第6.3.1条 第6.3.1条 第6.3.1条 第6.3.1条 第6.3.2条 第6.3.3条 第6.3.4条 第6.3.4条 第6.3.4条 配合比选定报告1份，编号：2008-PB-28，符合规定 配合比选定报告1份，编号：2008-PB-28，符合规定 含气量2.6%，符合规定 / 配合比选定报告1份，编号：2008-PB-28，符合规定 试件电通量985库仑，符合规定 / / 砼总碱含量2.495Kg/M3,质量合格 砼中总氯离子含量0.016%，符合规定 配合比选定报告1份，编号：2008-PB-28，符合规定 配合比选定报告1份，编号：2008-PB28，符合规定 / / 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 / / 1 主控项目 评定结果 监理单位 验收结论

施工单位检查 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008 年 5 月 3 日 分项工程技术负责人 谢发亮 2008 年 5 月 3 日 分项工程负责人 高明 2008 年 5 月 3 日 符合规定 监理工程师 陈远福 2008 年 5 月 3 日 ［附属工程］ 99

混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）

03340112□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 涵洞工程(DK72+776.9……) 附属工程 混凝土 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 项目负责人 DK72+776.9 涵洞出口侧翼墙墙身 章德贤 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 4 5 原材料称重允许偏差 砂、石含水率测试 坍落度 入模含气量 入模温度 与邻接介质温差 湿接缝处理 施工缝处理 混凝土养护 拆模温差 标准养护试件取样、留置和混凝土强度等级 附加防腐蚀措施质量 第6.4.1条 第6.4.2条 第6.4.3条 第6.4.4条 第6.4.5条 第6.4.6条 第6.4.7条 第6.4.8条 第6.4.9条 第6.4.10条 第6.4.11条 第6.4.15条 称重偏差为1%，符合规定 每工班测定1次，符合规定 每工班测定1次，偏差-10mm,符合规定 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 / / 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 / /

每工班测定1次，2.2%,符合规定 每工班测定4次，最高13℃，符合规定 主控项目

6 7 8 9 10 11 12 / / 按施工方案施工，符合规定 按施工方案养护，符合规定 拆模时砼表面与环境差6℃，符合规定 试件取样，制作方法及数量符合要求，试件编号：3FB-HNT-080S / / 其他检验项目： 施工单位检查 评定结果 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008 年 5 月 3 日 分项工程技术负责人 谢发亮 2008 年 5 月 3 日 分项工程负责人 高明 2008 年 5 月 3 日 监理单位 验收结论 符合规定 监理工程师 陈远福 2008 年 5 月 3 日 ［附属工程］

100

混凝土（外观尺寸）检验批质量验收记录表（IV）

03340112□□□

□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 涵洞工程(DK72+776.9……) 附属工程 混凝土 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 项目负责人 DK72+776.9 涵洞出口翼墙墙身 章德贤 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号） 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 混凝土表面裂缝情况 端、翼墙距设计中心线 出入口流水面高程 表面平整度 结构尺寸 [A]第6.4.16条 20 ±20 10 ±20 ±10 主控项目 1 表面有少量宽度不大于0.1mm的收缩裂纹，不贯通，符合规定 12 -11 4 13 / / 符合要求 1 2 6 7 8 5 8 -10 3 7 13 15 2 11 9 3 6 9 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 / / / / / / / 3 墙体 施一 4 工允许 帽石尺寸 般 项 偏差（）5 mm 预留孔洞 中心线位置 15 / / 目尺 寸 100 预埋件中心线位置 5 6 混凝土表面质量 [A]第6.4.18条 砼表面密实平整，顔色均匀无露筋， 蜂窝、孔洞、疏松、麻面。 符合要求 施工单位检查 评定结果 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008 年 5 月 3 日 分项工程技术负责人 谢发亮 2008 年 5 月 3 日 分项工程负责人 高明 2008 年 5 月 3 日 监理单位 验收结论 符合规定 监理工程师 陈远福 2008 年 5 月 3 日

101

工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：一标段 编号： 致 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 DK72+776.9涵洞帽石模板制作 工程并自检合格，报请检查。 附件： ①.模板检查表（参照第73页） ②.模板及支架检验批质量验收记录表 承 包 单 位（章）中铁十六局甬台温铁路工程项目部 质量检查工程师（签字） 杜小军 日 期 2008.5.15 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部 总/专业监理工程师 陈远福 日 期 2008.5.3 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 模板检查表（参照第73页）

102

［涵洞附属工程］

模板及支架检验批质量验收记录表

03340110□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 涵洞工程 附属工程 模板 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 项目负责人 DK72+776.9 涵洞出口侧翼墙墙身 章德贤 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 材料质量和结构 模板安装质量 承重模板拆除 轴线位置 表面平整度 高 程 1 模板侧向弯曲 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.3.1条 15 5 ±20 1/1500 +10 -5 2 10 符合施工工艺设计要求 模板安装稳固牢靠，接缝严密不漏浆，模板面干净并涂隔离剂， 模型内无积水杂物 / 符合要求 符合要求 / 主控项目 2 3 2 1 2 1 4 1 / 4 4 -2 0 6 2 3 3 3 0 -3 2 2 1 -2 1 -2 1 3 2 -4 1 5 1 符合要求 允 一般项目 2 3 评定结果 监理单位 验收结论

许 两模板内侧宽度 相邻模板表面高低差 中心线位置 偏 施工单位检查 差（）预留孔洞 尺 寸 100 符合要求 非承重模板拆除 mm / / 预埋件中心位置 3 第4.3.2条 模板拆除时，砼强度符合要求， 表面及棱角无损伤，符合要求 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008年 5 月 3 日 分项工程技术负责人 谢发亮 2008年 5 月 3 日 分项工程负责人 高明 2008 年 5 月 3 日 验收合格，同意转序。 监理工程师 陈远福 2008 年 5 月 3 日 103

工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：一标段 编号： 致 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 DK72+776.9涵洞帽石砼浇筑 工程并自检合格，报请检查。 附件： ①. 混凝土施工检查表（参照第76页） ②. 混凝土养护检查表（参照第77页） ③. 混凝土拆模检查表（参照第78页） ④. 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第79页） ⑤. 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第80页） ⑥. 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第81页） ⑦. 混凝土（外观尺寸）检验批质量验收记录表（IV）（参照第82页） 承 包 单 位（章）中铁十六局甬台温铁路工程项目部 质量检查工程师（签字） 杜小军 日 期 2008.5.15 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部 总/专业监理工程师 陈远福 日 期 2008.5.3 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份

混凝土施工检查表（参照第76页） 混凝土养护检查表（参照第77页） 混凝土拆模检查表（参照第78页）

混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）（参照第79页） 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）（参照第80页） 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）（参照第81页） 混凝土（外观尺寸）检验批质量验收记录表（IV）（参照第82页）

104

工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：一标段 编号： 致 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 DK72+776.9涵洞砌体 工程并自检合格，报请检查。 附件：①.浆（干）砌体工程施工检查证 ②.砌体工程检验批质量验收记录表 承 包 单 位（章）中铁十六局甬台温铁路工程项目部 质量检查工程师（签字） 杜小军 日 期 2008.6.10 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部 总/专业监理工程师 陈远福 日 期 2008.6.10 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 浆(干)砌体工程施工检查证

105

编号：铁程检

-63

工程名称 单位工程名称 距中线位置 尺寸 长 允许值 偏差 宽 允许值 （mm） 高 允许值 新建京沪高速铁路站前工程 涵洞工程 左 XX XX XX XX 合 同 段 施工部位 右 第Ⅰ标段 沟底铺砌 XX 实测值 XX XX XX XX 实测值 XX XX XX XX 实测值 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 定位砌块表面情况 允许值 砌缝情况 两层间错缝不小于 允许值 砌体表面三块相邻 允许值 石料内切圆直径 找平层情况 找平层设置高度 找平层接茬设置 沉降缝位置 沉降缝情况 沉降缝宽度 沉降缝处理 实测值 实测值 实测值 本砌体全高 XX m，设置找平层分别位于 XX m XX m XXm 预埋接茬石 XX 块 设计 设计 设计 XX XX XX 检查结果 检查结果 检查结果 符合要求 符合要求 符合要求 目测情况 1、无/有厚度小于15CM石块；2、无/有竖砌石料块； 3、无/有大面朝上的石块；4、砌缝质量：瞎缝 无 ；空缝 无 ；通缝 无 ； 5、平整度/垂直度：无/有明显不平整/不垂直； 6、泄水孔：底排位置满足/不满足防倒灌的要求；无有倒流孔；反滤层设置合格/不合格.7、勾缝前剔缝深度、宽度满足/不满足要求,是/否采用平阴缝。 符合设计要求 自检情况 监理工程师 意 见 填 表 符合规定 陈远福 彭祝华 工地主管 高明 106

［涵洞附属工程］

砌体工程检验批质量验收记录表

03020504□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 涵洞工程(DK72+776.9……) 附属工程 砌体 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 项目负责人 DK72+776.9涵洞砌体 章德贤 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》（铁建设[2005]160号） [B]：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号） 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 水泥质量 外加剂质量 砌块强度等级 砂浆用砂质量 拌合用水质量 砌块类别、规格 砂浆配合比 砂浆强度等级 砌缝及砌筑方式 洒水养护 沉降缝、泄水孔 砌体表面质量 端、翼墙中心线 合格证1份，编号：XXXXXXXX 试验报告1份，编号：XXXXXXXXX，质量合格 合格证1份，编号：XXXXXXXX ，试验报告[A]第8.2.2条 1份，编号：XXXXXXXX 质量合格 1 2 3 [A]第8.2.1条 符合规定 符合规定 符合规定 符合规定 符合规定 符合规定 符合规定 符合规定 符合规定 符合规定 符合规定 符合规定 [A]第8.2.3条 [A]第8.2.4条 [A]第8.2.5条 [A]第8.3.1条 / 试验报告1份，编号：XXXXXXXX，质量合格 主控项目 4 5 6 7 8 9 10 11 1 饮用水，检验报告1份，编号：，符合规定 / [A]第8.3.2条 配合比选定报告1份，编号XXXXXX：符合规定 [A]第8.3.3条 [A]第8.3.4条 [A]第8.3.5条 [A]第8.3.6条 [A]第8.3.7条 20 ±20 20 +50，0 2 -10 15 +24 试验报告1份，编号：XXXXXX，质量合格 按施工方案养护，符合规定 符合规定 按施工方案养护，符合规定 表面密实平整，顔色均匀无露筋， 孔洞、疏松、麻面。 一般项目 2 3 +16 12 +32 12 +5 10 +16 允许偏差（mm 流水面高程 平整度 结构尺寸 符合规定 墙体 ）检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008年 3 月 6 日 施工单位检查 评定结果 分项工程技术负责人 谢发亮 2008年 3 月 6 日 分项工程负责人 高明 2008 年 3 月 6 日 监理单位 验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 陈远福 2008 年 3 月 6 日 107

工程报验申请表

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：一标段 编号： 致 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 DK72+776.9涵洞沉降缝 工程并自检合格，报请检查。 附件：①.沉降缝检验批质量验收记录表 承 包 单 位（章）中铁十六局甬台温铁路工程项目部 质量检查工程师（签字） 杜小军 日 期 2008.6.10 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部 总/专业监理工程师 陈远福 日 期 2008.6.10 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

［就地制作涵洞洞身］

沉降缝检验批质量验收记录表

108

03020305□□□□ 单位工程名称 涵洞工程 分部工程名称 就地制作涵洞涵身 DK72+776.9涵洞涵身 章德贤 分项工程名称 沉降缝 验收部位 施 工 单 位 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号） 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 合格证1份，编号：XXX；试验报告一份，编号：XXX；符合规定 符合设计要求 主控 1 原材料的品种、规格、性能 第16.2.15条 符合规定 2 项目3 沉降缝位置、尺寸、构造型式和止水带的安装 沉降缝不得渗水 第16.2.16条 符合要求 第16.2.17条 无渗水现象 符合规定 一般项目

1 沉降缝填塞前的缝内应清扫 第16.2.18条 沉降缝填塞前，缝内已清扫干净，缝内干燥、无杂物和积水/ 符合要求 缝宽均匀，缝身竖直，环向贯通，填塞密实，外表光洁。 2 沉降缝表面质量 第16.2.19条 施工单位检查 评定结果 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008年 6 月 10 日 分项工程技术负责人 谢发亮 2008年 6 月 10日 分项工程负责人 高明 2008 年 6 月 10 日 监理单位 验收结论 验收合格，同意转序。 监理工程师 陈远福 2008 年 6 月 10 日 工程报验申请表

109

工程项目名称：新建京沪高速铁路站前工程 施工合同段：一标段 编号： 致 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已经完成 DK72+776.9涵洞涵身防水层施工 工程并自检合格，报请检查。 附件：①.防水层检验批质量验收记录表 承 包 单 位（章）中铁十六局甬台温铁路工程项目部 质量检查工程师（签字） 杜小军 日 期 2008.6.10 监理工程师意见： 同意报验 项目监理机构 黑龙江中铁建设监理公司甬台温铁路监理部 总/专业监理工程师 陈远福 日 期 2008.6.10 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 110

［就地制作涵洞洞身］

防水层检验批质量验收记录表

03020304□□□

□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 涵洞工程 就地制作涵洞涵身 防水层 中铁十六局甬台温铁路工程项目部 验收部位 项目负责人 DK72+776.9涵洞涵身 章德贤 施工质量验收标准名称及编号 《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号） 施工单位检查评定记录 第15.2.1条 第15.2.2条 第15.2.3条 第15.2.4条 第15.2.5条 第15.2.6条 监理单位 验收记录 符合规定 符合要求 符合要求 符合要求 / 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 原材料品种、规格、性能 防水层部位、型式、厚度、坡度和细部做法 保护层部位、型式、厚度、坡度和断缝处理 防水效果 梁端伸缩缝 防水层基层质量 防水层表面质量 保护层与防水层的粘结质量 防水层、保护层称量偏差 合格证1份，编号：XXX；试验报告一份，编号：XXX；符合规定 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 / 主控项目 2 3 4 5 1 2 一般项目

3 4 基层面平整清洁、干燥、无空鼓松动、蜂窝麻面、浮土、油污 涂层厚薄一致，卷材粘贴牢固搭第15.2.7条 接封口正确，无滑移翘曲和损伤 粘贴牢固，结合密实。厚度均匀第15.2.8条 一致，无疏松起砂、脱皮损伤现象 第15.2.9条 称量偏差均为1.1% 3 －10 3 3 7 -1 1 2 0 -4 2 2 1 -2 1 1 1 -1 1 1 0 -2 0 0 符合要求 5 允许偏差（mm 防水层 表面平整度 卷材搭接长度 表面平整度 分格缝平直 6 ）保护层 检查评定合格 专职质量检查员 杜小军 2008年 6 月 10 施工单位检查 评定结果 日 分项工程技术负责人 谢发亮 2008年 6 月 10 日 项工程负责人 高明 2008 年 6 月 10 日 监理单位验收结论 验收合格，同意转序。 111

监理工程师 陈远福 2008 年 6 月 10 日

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