肝素化以及使用肝素的注意事项！

肝素化化，是指⼀种状态或形式。⽐如“现代化”，“科学化”.......

全⾝肝素化，是指将肝素注射⼊⾎管后，全⾝⾎液循环内肝素皆已到达遍布时的状态，是由英⽂单词heparinization翻译过来的。我写过⼀段⽂字：

普通肝素，⼜称为未分级肝素、⾮⽚段肝素。其来源于猪或⽜⼩肠等组织的膜相关葡萄糖胺聚糖的异质性混合物。2008年初，美国曾报道多例患者使⽤肝素钠后死亡。FDA随后通报，发现部分普通肝素钠产品含有名为“多硫酸软⾻素”的杂质，并推测其是引起严重过敏反应和80多名美国患者死亡的可能原因。

　　普通肝素由于其分⼦量在5000～30000 d，其特异性和效⼒也因此⽽不同，具有抗凝活性的肝素只占30％，故商品肝素均以抗凝活性效价单位标⽰。中华⼈民共和国药典（1995年版）规定，每1 mg⼲燥肝素钠粉末的效价不得低于150单位。肝素带有⼤量负电荷，⼝服不吸收，静脉给药后⽴即产⽣作⽤。

　　肝素可与许多⾎浆蛋⽩结合，如富含组氨酸糖蛋⽩，⾎⼩板第4因⼦（PF4），⾎管性假⾎友病因⼦（vWF）等。肝素主要通过内⽪细胞和巨噬细胞及肾脏代谢消除。此外，肝素还经⽹状内⽪系统和肝素酶清除，其代谢特点也决定了肝素消除半衰期随剂量⽽不同，静脉注射肝素100、400和800 u/kg后消除半衰期分别为1 h、2.5 h和5 h。

　　肝素的抗凝效应来源于其增强抗凝⾎酶Ⅲ（ATⅢ）活性，继⽽促进对凝⾎因⼦Ⅱa的灭活。在⼼肺转流或介⼊性⼼⾎管操作时，则常监测ACT来判断其抗凝效应。由于只有1/3的肝素分⼦含有决定其与ATⅢ具有⾼度亲和⼒的戊糖⽚段，因此其在⼼肺转流中的肝素剂量有时需凭经验给予，CPB中肝素常⽤量⼀般为300～400 u/kg。普通肝素的抗凝效应可通过鱼精蛋⽩予以快速逆转。

　　低分⼦量肝素（LMWH）是20世纪70年代发展起来的⼀种新型抗凝⾎药物，于1987年⾸次在欧洲应⽤，1993年美国开始应⽤。它是普通肝素经过化学分离⽅法制备的⼀种短链制剂，分⼦量⼩于7000 d，因糖链长度缩短，在减少对凝⾎酶抑制活性的同时，保留了对Xa因⼦的抑制活性。其所引发的出⾎并发症减少，⼀般⽆需检测抗凝活性。其⾎浆半衰期为4.5 h，是普通肝素的2～4倍，经肾脏代谢，鱼精蛋⽩只能部分逆转其效应。

　　临床上常⽤的LMWH包括依诺肝素钠（克赛）、那屈肝素钙（速碧林、速避凝）。LMWH的优点是⽣物利⽤率⾼达90％（标准肝素为30％），不与内⽪细胞或⾎浆蛋⽩结合，不被PF4抑制，对⾎⼩板功能影响⼩，不增加⾎管通透性，具有较强的抗⾎栓作⽤，出⾎危险性低。普通肝素与LMWH的特点及区别见表1。

按照美国区域⿇醉与疼痛学会的相关指南，对肝素抗凝期间硬膜外⿇醉镇痛的要求如下：1.应在硬膜外置管前4 h停⽌使⽤肝素；2. 硬膜外置管与⼼肺转流全量肝素化之间的时间间隔应超过60min；3. 硬膜外导管应在凝⾎功能恢复后才能拔除。换⾔之，若术后需使⽤肝素，应在停⽌使⽤肝素后2～4 h再拔除硬膜外导管。

　　2013年底，美国发布低分⼦肝素与椎管内出⾎和瘫痪风险的更新建议。该建议的出炉，缘于依诺肝素的⽣产商向美国FDA提交了1992年7⽉20⽇⾄2013年1⽉31⽇期间，170例与依诺肝素⾎栓预防、椎管内阻滞、腰椎穿刺相关的脊髓或硬膜外⾎肿病例。FDA评估后认为，建议医疗专业⼈员应慎重考虑在使⽤抗凝药物（如依诺肝素）患者中实施相关操作的时机，如放置或取出导管、腰椎穿刺术。

　　FDA对医疗⼈员建议：进⾏椎管内阻滞的医疗专业⼈员和机构，应确定患者是否正在使⽤抗凝药物，确认导管置⼊或移除时给予依诺肝素的适当时机，并将其作为术前检查清单的⼀部分。给予深静脉⾎栓预防性剂量的依诺肝素后，硬膜外导管置⼊或移除通常应延迟12 h。⽽正在使⽤较⾼依诺肝素治疗剂量（1 mg/kg每天两次或1.5 mg/kg每天⼀次）的患者需要延迟更长时间（24⼩时）。