胃疼门诊病历书写

胃疼门诊病例书写

模板１.主诉：剑突下疼痛XX小时／天

现病史：XX小时／XX天前进食后／熬夜后／劳累后出现剑突下疼痛，无呕吐，腹泻，自行服用XX药物后未缓解，故来我院就诊。

体格检查：剑突下压痛，腹部无反跳痛及肌紧张

家族史：无特殊

辅助检查：胃镜：XXXXX／暂缺

处置意见：调整作息，注意休息。完善胃镜检查，完幽门螺杆菌检测。

模板２.主诉：左侧季肋区疼痛XX小时／天

现病史：XX小时／XX天前进食后／熬夜后／劳累后出现左侧季肋区疼痛，无呕吐，腹泻，无后背疼痛。为进一步治疗来我院就诊。

体格检查：一般情况可，腹部压痛，无反跳痛及肌紧张

家族史：无特殊

辅助检查：暂缺

处置意见：完善胃镜检查，完幽门螺杆菌检测后进一步治疗。

要点：

1. 主诉：本次就诊最主要的原因（主要症状、体征）及持续时间。书写时应用一两句话概括，同时注明主诉自发到就诊的时间。对当前无明显症状，诊断资料及入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉：2周前体检发现胆囊结石。当患者症状较多时，应当结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映患病特征的主诉

2、现病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、体征、伴随症状、他院诊治情况及疗效），书写时以主要症状为核心，按照时间顺序（如1个月前、1周前）介绍主诉，伴随症状，加重缓解因素，相关阳性或阴性结果

现病史书写原则：重点突出、简明扼要，体现患者病情变化及医生对病情的判断，切忌记流水账

3、既往史：简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史；长期用药可简单介绍药名，重点药物需写明使用剂量

4、体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。对于既往消化道出血患者一定要记录血压等生命体征

5、初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。如暂不能明确，可在病名后面用“？”或待查

6、处理措施：建议完善的实验室检查及影像学检查；处方及治疗方法记录应分点列出，

药品应记录药名、剂量、用法及疗程（当需要患者自行减药时也应详细写明何时减少及调整后的剂量）；进一步检查措施或建议；当收住院病人写明收住院科室。