国家免费孕前优生健康检查项目-附件7早孕随访记录表

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早孕随访记录表

(由县级保存)

姓名 年龄 （周岁） 联系电话

家庭住址 省（区、市） 县(市、区) 乡(镇、街) 村(居)

随访机构 省（区、市） 县(市、区)

末次月经时间 年 月 日

末次月经日期是否准确 0 否 1 是

服用叶酸及开始时间 0未服用 1停经前至少3个月 2停经前1-2月 3停经后

服用方法 0未服用 1规律服用 2不规律服用

是否进食肉、蛋类 0否 1是

是否厌食蔬菜 0否 1是

丈夫有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加

妇女本人有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加

妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒 0不饮酒 1是 2减少 3 不变 4增加

停经后是否接触下列有害因素 0 否 1是（可多选，打√）

□猫、狗 □农药 □放射线 □被动吸烟 □其他

停经后是否有下列症状或疾病 0否 1是（可多选，打√）

□阴道流血 □发热38.5℃以上 □腹泻 □腹痛 □流行性感冒

□病毒性肝炎 □其他

停经后是否用过药物 0 否 1是（请注明药物名称）

确诊早孕机构

1 本机构确诊

2 转录其他机构确诊结果（□县级以上医疗保健机构 □县级以上计划生育服务机构 □乡镇卫生院 □乡级计划生育服务机构

□其他机构 ）

3 其他情况

尿妊娠试验结果 0未做 1阳性 2阴性 3可疑

B超检查结果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能确定 4其他

如为不能确定或其他，请描述

对孕前优生健康检查的评价 0非常满意 1满意 2一般 3差 4非常差

日期： 年 月 日 随访者签名：