2016年2月运行病历质量质控统计通报

二0一六年二月份运行病历检查通报

各科室：

质控科通过到科室抽查病历、后台监控等方式，对2月份运行病历进行了检查。抽查运行病历268份，书写缺陷病历28份、书写缺陷率10%。通过检查部分科室运行病存在书写缺陷，情况如下： 附表1：2月运行病历质量检查情况

科 室 内内普一二外科 科 科 42 5 38 8 骨科 妇儿新产 生科 科 儿 42 42 1 18 1 6% 眼 耳科 鼻喉 5 1 2 1 理急口皮 疗诊腔肤合科 科 科 科 计 4 2 1 0 268 28 10% 抽查运行病历数 39 书写缺陷病历数 缺 陷 率 5 36 4 13% 12% 21% 11% 2% 0% 20% 50% 50% 0% 本月运行病历书写缺陷率较上月（14%）下降4%，书写质量有所提高。各科室比较重视运行病历的书写，大部分科室能及时完成各种记录的书写，但也存在极少数个别医生书写不及时，尤其对入院记录、首次病程记录。普遍存在病历内涵质量不高，逻辑性不强。各科室存在的具体问题见附表。大致问题总结如下： 一、病历书写基本要求方面：

1、运行病历个别科室病历书写不及时。

2、语句重复、语句不通错字、别字现象、前后矛盾经常出现。 3、病历未及时打印，各级医师申签不及时。 二、入院记录：

1、现病史对主要症状和体征的特点描述不详细，发病后诊疗经过及诊疗效果未详细。需要治疗的疾病未描述。 2、个人史、月经史、婚育史写不全。

3、体格检查记录不全。 三、首程：

1、首次病程记录的病例特点不突出，现病史未高度概括。 2、首次鉴别诊断疾不规范，无鉴别疾病、依据不足。 四、病程记录：

1、上级医师查房记录未体现上级医师意见和思路。 2、病程记录未及时书写，尤其是缺上级医师查房记录， 3、异常的检查结果无分析记录。

五、知情同意书签署情况;少数各项知情同意书签署不完整。

存在问题分析：

1.业务知识缺乏，对病历书写规范执行不到位，缺项、前后矛盾、重复等现象，埋下医疗隐患。

2.管床医师责任心不强，书写病历后不审阅，阐述不清、造成意思不明确，前后矛盾等现象。

3.科室对病案书写管理力度不够，对质控科提出的问题未及时整改。 持续改进措施：

1.加强三基业务知识和《病历书写规范》的培训和学习，落实对《病历书写规范》制度的执行。

2.加强质量意识培训，提高质量意识。

3.在病案形成过程中，不断提高管床医师的责任心，加强各级医师的质控。及时发现、及时修改。

2016年2月19日 质控科