XX省三级综合医院评审申请书
申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日
XX省卫生厅制
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1、填写说明…………………………………………………… 3
2、XX省三级综合医院评审申请…………………………… 3、上年度医院运营基本数据表………………………………4、医院基本情况……………………………………………
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填 写 说 明
一、《医院评审申请书》设计的主要目的：一是申报评审医院根据《申请书》开展自查自评，在接受正式评审之前对所需的材料、记录进行系统的准备；二是卫生行政部门和评审委员会通过审查《申请书》的有关内容，对申报评审医院的基本情况有一个全面的了解，便于实地评审时复核。
二、《医院评审申请书》包括《医院运营基本数据表》和医院基本情况两部分内容。
（一）医院运营基本数据表。分为三部分：
第一部分为医院运行基本统计指标。包括十四个方面（A1-A14），A1-A7、A11-A14填写上一年度的数据；A8-A10为评审年度前三年的数据。大部分指标是从卫生统计报表中获取。部分指标，如科研能力、获奖情况、房屋面积等需要查询档案资料填写。个别指标，如医院技术水平需要根据《XX省三级综合医院评审标准（2009年版）》附件9进行自我评估后填写。
第二部分为医疗质量和医院不良事件监测统计指标。设计的目的是对三级综合医院质量与安全信息进行日常监测与评价，促进医院建立质量安全数据库，健全医疗质量监测指标体系，为持续改进和提高医疗质量，保障医疗安全提供依据。这些指标主要参考了卫生部三级综合医院评审标准（修订稿）中医疗质量评价指标。 包括医疗质量监测指标和医院不良事件监测指标两方面内容。医疗质量监测指标包括住院患者医疗质量、手术后并发症/病人安全质量、围手术期预防感染与深静脉栓塞质量、分娩与新生儿质量、合理使用抗菌药物、血液透析、术后重点并发症、超声介入质量、医院感染重点指标、出院患者质量、急诊服务及时性、麻醉质量、手术患者质量、内镜质量、重症医学科质量等监测指标，共计十五项；医院不良事件监测包括跌倒、管路
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脱落、意外伤害等共计十二项指标。
第三部分为医院就诊病人疾病构成情况。主要了解医院急诊、住院患者疾病构成和医院死亡病例的疾病构成。包括急诊就诊患者中排名前十位的疾病构成；住院病人排名前十位的疾病构成；就诊病人死亡前五位疾病构成（填报时应填写导致病人死亡的疾病名称，不能填写“呼吸功能衰竭”、“心功能衰竭”等），依据就诊患者疾病所占总患者的比例由高到低填写。填写时间为上一年度的数据。
（二）医院基本情况。分为A医院管理、B医疗质量管理与持续改进、C教学科研、D医院安全、E医院服务、F医院绩效等六个部分，基本是按照《河北省三级综合医院评审标准（2009年版）》的内容而设计，将《标准》中的一些内容进行了细化，特别是质量管理体系建设、质量安全教育等内容贯穿于医院各个科室、各个诊疗环节，便于医院建立科学化、规范化的质量管理体系和医疗质量控制体系。
三、申请书中有些项目填写单项，有些项目可填写多项。对于有“□”的，在选择时应以“■”表示。如“承包、租赁科室：无□、有□”项的填写，无承包、租赁科室，应选择“无■、有□”，如有，应选择“无□、有■”，余类推。
四、《医院评审申请书》作为申报评审医院向卫生行政部门提供的基本材料，务必认真填写。所填内容必须齐全、真实，严禁弄虚作假。
五、申请评审医院需向省卫生厅提交《医院评审申请书》纸质版和电子版各1份。纸质版要求A4纸双面打印，左侧装订。
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XX省三级综合医院评审申请
1、医院名称： 2、医院申报等级：
3、医院机构代码： ，执业许可证号： 4、医院执业地址： 邮编： 电话： 电传： E-mail： 5、分支机构名称： 执业地址：
邮编： 电话： 电传： 6、院长姓名： 电话： 电传： E-mail：
按照《XXX省医院评审管理办法（试行）》和《XXX省三级综合医院评审标准（2010年版）》，我院经过认真准备与自评，认为具备了所申报医院等次评审的条件，特申请医院评审。
院长（签名）：
上级主管部门意见 市级卫生行政部门意见
（盖章） （盖章）
附表：1、医院运营基本数据表
2、医院基本情况
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1、医院运营基本数据表
项目 基本统计指标 1.1医院编制床位数（张） 1.2实际开放床位（张） 1.3 重症医学科床位数（张） 1.4急诊留观床位数（张） 数值 项目 A医院运行基本统计指标 基本统计指标 3.5急诊科危重患者抢救例数 3.6急诊科危重患者抢救中死亡例数 4.1出院患者平均住院日 A-4工4.2平均每张床工作日 作效率 4.3床位使用率（%） 4.4床位周转次数 5.1平均每门（急）诊人次费用（元） 其中药费（元） A-5患5.2平均每床日费用（元/床日） 者负担 其中药费（元/床日） 5.3平均每住院人次费用（元） 其中药费 6.1百张门诊处方抗菌药物处方数 A-6合6.2百张门诊处方注射剂处方数 理用药 6.3药品收入占医疗总收入的比例（%） 6.4抗菌药占西药出库总金额比例（%） 7.1医院资产负债率（%） 7.2流动比率（%） 数值 项目 基本统计指标 9.3 SCI收录论文数 9.4承担国家级A-9近科研课题数 三年科9.5承担省级科研能力 研课题数 结果 1.5全院职工总数（含聘用人员） 1.6卫生技术人员总数（含聘用） A-1资 其中：医师数（各类医师总数） 源配置 护理人员数 药学技术人员数 放射影像技术人员数 检验人员数 其它卫技人员数 1.7其他技术人员数 其中：计算机信息技术人员数 2.1年门诊人次 2.2年健康体检人次 2.3年急诊人次 A-2工2.4年急诊留观人次 作负荷 2.5年出院人数 2.6出院患者实际占用总床日数 2.7年住院手术例数 2.8年门诊手术例数 3.1手术冰冻与石蜡诊断符合率 A-3治3.2住院患者死亡例数 疗质量 3.3住院危重患者抢救例数 9.6承担厅（市） 级科研课题数 年度 省一等（项） 部二等（项） 级 三等（项） A-10近三年获奖情况 厅一等（项） 市二等（项） 级 三等（项） A-7资7.3速动比率（%） 产运营 7.4每百元固定资产医疗收入比例（元） 7.5每百元业务收入业务支出比例% 年 度 A-8近三年投8.1患者对医院投诉件数 诉管理 8.2患者对医院的投诉结案数 A-9近三年9.1国内论文数ISSN 科研能力 9.2国内论文被引用次数
医院业务用房面积（㎡） A-11房每床建筑面积（㎡） 屋面积 病房每床净使用面积（㎡） A-12医医院技术水平自评得分 疗技术 A-13合格病历 率% 门诊病历合格率% 住院病历 甲级病历率 乙级病历率 丙级病历率 3.4住院危重患者抢救中死亡例数 经典文档 下载可编辑复制
A-14经总收入（元） 济情况 业务收入（元） B医疗质量和医院不良事件监测统计
B-1医疗质量监测指标
B-1-1住院患者医疗质量监测指标
总住院重点疾病病种 例数 1、急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 2、消化道出血（无并发症） ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2 3、创伤性颅脑损伤 ICD10:S06 4、充血性心力衰竭 ICD10:I50.0 5、结节性甲状腺肿ICD10: E04 6、脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63 7、肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*） 8、慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44 9、糖尿病短期并发症与长期并发症 ICD10:E10-E14 10、前列腺增生 ICD10:N40 11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1 12、急性胰腺炎 ICD10:K85 13、肾功能衰竭ICD10:N17-N19 14、败血症（成人）ICD10:A40-A41 15、高血压（成人）ICD10:I10-I15 16、恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.1 17、恶性肿瘤术后维持性化疗ICD10:Z51.2 经典文档 下载可编辑复制
死亡例数 二周内再住院例数 一月内再住院例数 1、髋、膝关节置换术 ICD-9-CM-3：81.5 住院重点手术病种 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 2、脊髓、椎管手术 ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、 03.4、03.5、03.6、03.7 3、胰腺切除术 ICD 9-CM-3：52.5-52.7 4、食管切除术ICD 9-CM-3：42.4 5、腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23 6、冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1 7、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 8、颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5 9、子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7 10、剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 11、乳腺手术ICD-9-CM-3： 85.4 12、肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.5 13、胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.9 14、直肠切除术ICD-9-CM-3： 48.4-48.6 15、肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5 16、血管内修补术ICD 9-CM-3：39.71-74 B-1-2手术后并发症/病人安全监测指标 1、压疮 2、医源性气胸 3、医源性意外穿刺伤或撕裂伤（第二诊断） 4、输血反应 5、手术后切口裂开 6、手术后出血与血肿 7、坠床与跌倒致骨折 8、手术后生理与代谢紊乱 9、手术后呼吸衰竭 10、手术/操作过程中异物遗留 11、心导管介入相关血行感染 B-1-3围手术期预防感染与深静脉栓塞病监测指标 1、手术患者选择预防性抗菌药物的例数 2、术前1小时开始使用预防性抗菌药物的例数 3、手术超过2小时加用抗菌药物一次的例数 4、手术结束后 24小时内停止使用抗菌药物的例数 48小时内停止使用抗菌药物的例数 72小时内停止使用抗菌药物的例数 96小时内停止使用抗菌药物的例数 120小时内停止使用抗菌药物的例数 5、高危手术患者术前有预防深静脉栓塞方案的例数 6、手术患者术前24小时或术后施行预防深静脉栓塞的例数 经典文档 下载可编辑复制
例数 B-1-4分娩与新生儿监测指标 1、产伤 2、新生儿死亡 3、阴道分娩会阴三、四度裂伤 4、剖腹产（非计划）率% B-1-5合理使用抗菌药物监测指标 1、抗菌药物处方数/每百张门诊处方% 2、注射剂处方数/每百张门诊处方% 3、药费收入占医疗总收入比例% 4、抗菌药占西药出库总金额比例% 5、常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例% B-1-6血液透析质量监测指标 1、并发症发生例数 2、死亡例数 例数 例数 比例 例数 发生率 例数 B-1-7术后患者重点并发症监测指标 1、术后肺栓塞发生率 2、术后肾静脉血栓发生率 3、术后败血症发生率 4、择期手术患者术后肺部感染发生率 B-1-8超声介入质量监测指标 1、肾脏超声介入诊疗技术后（48小时内）肉眼血尿发生率 B-1-9医院感染监测指标 1、呼吸机相关性肺炎感染率‰ 2、静脉导管致血行感染率‰ 3、留置导尿管致泌尿系感染率‰ 4、不同风险指数手术部位感染监测指标 风险分级 NNIS 0 手术 手术部位 浅层组织手术 深部组织手术 器官手术 腔隙内手术 浅层组织手术 NNIS 1 手术 深部组织手术 器官手术 腔隙内手术 浅层组织手术 NNIS 2 手术 深部组织手术 器官手术 腔隙内手术 浅层组织手术 NNIS 3 手术 深部组织手术 器官手术 腔隙内手术 B-1-10出院患者质量监测指标 1、出院患者例数 2、死亡例数 3、住院患者2周内因相同或相关疾病非计划再住院例数 4、住院患者1个月内因相同或相关疾病非计划再住院例数 B-1-11急诊服务及时性监测指标 1、外伤性脑血肿在急诊平均停留时间 经典文档 下载可编辑复制
例数 2、开放性骨关节损伤在急诊平均停留时间 3、急性心梗在急诊科平均停留时间 感染例数 感染率 4、卒中在急诊平均停留时间 P1 4、麻醉分级病例分布（ASA分级） P2 P3 P4 P5 B-1-13手术患者质量监测指标 NNIS 0 1、非计划重返手术室NNIS 1 （再次手术）例数 NNIS 2 NNIS 3 NNIS 0 2、术后住院期间死亡例数 NNIS 1 NNIS 2 NNIS 3 B-1-14内镜诊疗质量监测指标 1、内镜诊疗总例数 2、急诊内镜例数 3、腔镜诊疗例数 4、腔镜诊疗再开腹发生例数 5、急诊高危病人收住院比例% 6、急诊留观病人平均时间小于72小时例数 B-1-12麻醉质量监测指标 1、麻醉工作质量 ⑴完成麻醉总例数 ⑵其中：全麻例数 椎管内阻滞麻醉例数 全麻+椎管麻醉例数 神经阻滞麻醉例数 其他麻醉方法例数 ⑶麻醉恢复室心肺复苏例数 ⑷进入麻醉恢复室例数 2、严重麻醉并发症 ⑴麻醉意外死亡例数 ⑵因误吸引发呼吸道梗阻例数 ⑶出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数 ⑷麻醉其他并发症例数 3、术后病人自控镇痛 ⑴术后病人自控镇痛（PCA）总例数 ⑵静脉PCA ⑶硬膜外PCA ⑷皮下PCA ⑸其他 B-1-15重症医学科（ICU）质量监测指标 1、年入住重症医学科人次 2、床位使用率 3、平均住院日 4、呼吸机使用人次 5、呼吸机平均使用天数 6、病人转出ICU后24小时内非预期重返ICU率% 7、病人转出ICU后48小时内非预期重返ICU率% 8、管路脱落发生例数% 9、转入病房后患者24小时内死亡例数 10、误拔管人次 11、患者压疮发生率%
16、入住重症医学科患者科室分布 12、24小时内再插管率% 13、感染监测与控制 13.1呼吸机相关性肺炎发生率‰ 13.2中心静脉导管致血行感染发生率‰ 13.3留置导尿管致泌尿系感染发生率‰ 13.4气管插管/切开后肺炎发生率‰ 13.5血液灌流或透析相关肺炎发生率‰ 14、入住重症医学科（ICU）APACHEⅡ评分15分以上患者例数 APACHEⅡ评分15分以上皮肤压力伤发生率 APACHEⅡ评分15分以上死亡率 15、重症医学科（ICU）死亡率 科室名称 经典文档 下载可编辑复制
人次 科室名称 人次
B-2医院不良事件监测指标 监测指标 B-2-1跌倒发生率 气管切开发生率 气管插管发生率 B-2-2管路脱落 尿管发生率 胃管发生率 引流管发生率 深静脉插管发生率
C 医院就诊病人疾病构成情况
顺位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 C-1急诊病人前十位疾病构成 疾病名称 占急诊总人数的% C-2住院病人前十位疾病构成 疾病名称 占住院总人数的% C-2就诊病人前五位死亡原因构成（急诊、住院） 死亡原因（疾病） 占总死亡人数的% B-2-3意外伤害 结果 监测指标 烫伤发生率 坠床发生率 自杀发生率 走失发生率 其他发生率 结果 10 注释：评审资料为上一年度资料
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2、医院基本情况
A 医院管理基本情况 A1依法执业基本情况
A1-1严格执行医疗卫生法律法规
承包、租赁科室：有□、无□ A1-2诊疗科目管理
A1-2-1执业许可目录： 项，（批准日期： 年） A1-2-2增报批目录： 项，（评审前三年） A1-2-3未增报批目录： 项，（评审前三年） A1-3医疗机构校验
A1-3-1按期校验：是□（校验日期： 年 月）、否□ A1-3-2未按期校验，但已提交申请：是□ 否□ A1-4卫生技术人员执业许可管理：
A1-4-1医师：共 名，执业注册医师： 名，未执业注册医师： 名
A1-4-2护理人员：共 名，执业注册的护士： 名,未执业注册护士： 名 A1-4-3医技人员：共 名
A1-4-3-1放射技术人员：共 名，放射执业许可的： 名,不具有放射执业许可： 名 A1-4-3-2超声人员共 名，具上岗许可证的 名、不具有 名 A1-4-3-3医院其它需要从业资格要求的人员（如高压氧、电梯工、锅炉工、维修工等）：共 名，
具有其它特需专业执业许可： 名,不具有其它特需专业执业许可： 名
A1-5按规定发布医疗广告
A1-5-1评审前三年内是否发布医疗广告：是□、否□ A1-5-2医疗广告发布符合规定：是□、否□
A2组织机构和管理基本情况 A2-1管理组织形式
A2-1-1组织机构图示： A2-1-2科室设置
一级临床科室名称 A2-1-3各职能部门人员配置
职能部门名称 总人数 管理人员 卫生技术人员 医师 护士 其他 其他人员 二级临床科室名称 医技科室名称 A2-2规章制度和岗位职责
A2-2-1规章制度和岗位职责：完整□、不完整□
A2-2-2规章制度和岗位职责：修订及时□、修订不及时□ A2-2-3院长召开联席会议履行协调职能：有记录□、无记录□
A2-2-4医院对各部门、科室职责落实情况督导：有记录□、无记录□ A2-2-5定期开展医务人员法律法规、规章制度、岗位职责等培训考核：
1次/年□、2次/年□，有记录□、无记录□
A2-2-6《诊疗常规》、《操作规范》：有□、无□
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制定部门：卫生部制定□、卫生厅制定□、医院自定□、学术团体□、科室自定□ 医务人员培训：有□、无□
A2-2-7会议制度：院务会□，院周会□，科主任会□，科周会□，科务会□，护士长例会□，门诊例会□，晨会□，住院患者座谈会□，医、护、技联席会议□，党政联席会□，无□ A2-3医院决策机制
A2-3-1“三重一大”决策机制：有□、无□ A2-3-2院长深入科室制度情况：（经常）深入科室调查研究制度：有□、无□；医院领导行政查房制度：有□、无□；领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度：有□、无□
时间不定期□，定期□（1次/周□、1次/月□、2次以上/月□、随时□）
A2-3-3医疗质量管理相关措施：有□，无□，医德医风建设相关措施：有□，无□ A2-4院科两级管理责任制
A2-4-1中层领导任期目标责任制：有□（以经济核算为主□、以质量安全为主□、综合性□）、无□
定期考核机制：有□（与任职挂钩□、与收入挂钩□），无□
A2-4-2对各科室、各部门定期考核：有□，无□
A2-4-3院长任期目标责任制：有□（以经济核算管理为主□、以质量安全管理为主□、综合性□）、无□ A2-4-4实行管理责任制：是□，否□
A2-4-5院、科管理层按要求接受培训：是□，否□ 院级和职能部门领导姓名 分管工作 接受培训情况（时间、地点、内容） A2-5医院中长期发展规划
A2-5-1中长期规划：有□（经职工代表会讨论□、未经职工代表会讨论□），无□ A2-5-2年度工作计划：有□、无□
A2-5-3年度工作计划实施措施：有□（分解到科□、由医院统一实施□） A2-5-4院级职工代表会议制度：无□、有□（每年1次□、每2年一次□）
职工代表评议院、科二级领导：有□（每年1次□、每2年一次□）、无□
职工代表大会审议项目：年度工作计划□、中长期规划□、分配改革方案□、其它事项□
A3人力资源管理基本情况
A3-1人力资源配备
A3-1-1医院人力资源调配与设置方案：有□、无□
每年调整一次□、随床位调整□、随工作量调整□、不调整□
A3-1-2当前医院人力资源配备（含临时工）
床位数与职工人数之比： %；卫生技术人员占的比例： %；医师比例： %； 药学技术人员比例： %；检验技术人员比例： %； 医学影像技术人员比例： %；护理人员比例： % 重症医学科床位数与护士（固定人员）比例： %；重症医学科医师（固定人员）与床位数比例 %。 各病区执业护士配备比例（含临时聘用的执业护士）
科室名称 学历情况 大专以上人数 45岁以下 A3-1-3卫生技术人员学历和职称结构情况 职称情况 高级职称人数 总数 中级职 称人数 初级职 称人数 总数 在岗护士情况 大专以上 高级职 学历人数 称人数 中级职 称人数 病区名称 床位数 护士人数 护士与床位比例 经典文档 下载可编辑复制
A3-1-4临床、医技科室负责人情况（填写一、二级临床科室） 科室名称 科室 级别 科主任 姓名 技术 职称 科室名称 科室 级别 科主任 姓名 技术职称 A3-2卫生专业技术人员岗位资质管理 A3-2-1各级医师岗位准入制度：有□、无□；评估程序：有□、无□；岗位标准：有□、无□
各级护士岗位准入制度：有□、无□；评估程序：有□、无□；岗位标准：有□、无□ 医技人员岗位准入制度：有□、无□；评估程序：有□、无□；岗位标准：有□、无□ 实施“授权”与“再授权”：手术有□、无□，麻醉有□、无□，介入有□、无□
A3-2-2卫技人员专业技术档案：有□、无□
A3-2-3医师定期考核：有□（有记录□、无记录□）、无□ A3-3卫生技术人员岗前教育培训
A3-3-1岗前教育培训制度：有□、无□；岗前培训内容：有□、无□；岗前教育培训率： % A3-3-2继续医学教育：有计划和考核□、无□
国家或省级继续医学教育项目有□（列出相关项目名称和编号）、无□ 项目编号 项目名称 级别 A3-3-3本年度用于卫生技术人员继续教育经费： 万元
A3-3-4住院医师规范化培训制度或计划：有□、无□
已于 年开始进行临床住院医师培养，应培养临床住院医师 名，实际完成培养 名 住院医师规范化培训基地：是□、否□
A3-4重点学科建设
A3-4-1人才培养规划：有□、无□；具体措施：有□、无□；实施情况：全部□、部分□、无□ A3-4-2学科带头人选拔机制相关办法（或制度）：有□、无□
A3-4-3本年度医院自身用于重点学科建设专项资金： 万元 A3-5临床重点专科建设
A3-5-1临床重点专科：有□（国家级□、省级□、市级□、院级□）、无□ A3-5-2临床重点专科发展规划：有□、无□ A3-5-3院级临床重点专科情况 临床重点专科名称 床位数 医院自身年投入（万元） 医院技术水平达标率% A3-6岗位与职务聘用制度
A3-6-1岗位与职务聘用：有方案□、已执行□（执行时间： 年）、有记录□，无□
主持或组织部门：专门工作委员会□、学术委员会□、人事部门□、医务处□、护理部□、
本科科主任□、本科护士长□、其它指定部门□
聘用对象：全员聘用□、卫技人员□、工勤人员□、中层领导□、新来医院人员□ 聘用形式：公开□、内部□、聘用与任命相结合□、仅供院领导任命中层领导时参考□ 公开岗位与职务的工作内容：有书面文件□ 口头□ 无□ 岗位聘任考核：有制度□、已执行□（执行时间： 年），有记录□、无□
A3-6-2奖金分配机制
有方案□、已执行□（执行时间： 年）,有记录□、无□
方案能体现岗位□、工作量□、服务质量□、工作绩效□，均不能体现□
A3-6-3薪酬分配的原则、标准、程序向职工公示：是□（提供公示地点和相关内容）、否□
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A4应急管理基本情况
A4-1应急预案
A4-1-1对区域和院内应对的突发事件进行分析：有□、无□ A4-1-2医院防灾与突发公共卫生事件应急预案（指南或手册）
有□（建立时间 年 月、执行时间 年 月）、无□
A4-1-3实施应急管理效果评估的情况
A4-1-3-1对应急效果开展评估：有□、无□
A4-1-3-2依据评估结果修订医院的应急管理预案（指南或手册）：有□、无□ A4-2卫生救援组织及应急响应
A4-2-1卫生救援组织机构：有□、无□
A4-2-2突发公共事件不同级别应急响应措施：有□、无□ A4-3应急预案演练
A4-3-1按预案内容实施防灾或消防演练：是□（每年一次□、每年二次□），否□ A4-3-2各科室、部门都要参加系统的训练：是□、否□
A4-3-3院内突发公共卫生事件应急救治综合演练：有□、无□
A4-3-4本院突发大规模医院感染的隔离与消毒综合演练：有□、无□ A4-3-5按消防法的要求进行消防灭火器材使用训练：是□、否□ A4-4休息日及夜间的应急
A4-4-1休息日及夜间的防灾责任：有□、无□ A4-4-2休息日及夜间的应急通讯网络：有□、无□ A4-4-3休息日及夜间发生应急事件训练：有□、无□ A4-5停电事件
A4-5-1应急临时应急指挥系统：有□、无□
A4-5-2设备停电应对程序知晓情况：全部员工知晓□、部分员工知晓□、不知晓□ A4-5-3对本院应急发电装置与线路定期进行检查维护，并有记录：有□、无□ A4-5-4各个病区应急照明灯：有□、无□
A4-5-5使用应急电源的范围（科室）有□、无□，应急供电训练：有□、无□ A4-5-6主要场所应急用电保证
手术应急用电：有□、无□；急诊科应急用电：有□、无□；重症医学科：有□、无□
A4-6应急教育培训
A4-6-1全体员工应急管理教育培训：有□、无□
A4-6-2各科室、部门（员工）对预案内容知晓情况：全部□、部分□、个别□ A4-7承担突发事件紧急医疗救援任务
A4-7-1参加当地组织突发事件医疗救援：是□（请列出近3年来承担当地紧急医疗救援事件，包括事件名称、时间、地点）、否□ 名 称 时 间 地 点 参加人数 A4-7-2参加当地组织的突发事件医疗救援培训：是□、否□ A4-7-3参加、组织当地早期急救医疗的研修和技能训练活动：有□、无□ A4-8区域性灾害时能源系统供应
A4-8-1配置二套能源（电、氧气、煤气、蒸气）系统确保应急供应：有□、无□ A4-8-2本院能源供应优先修复的部门与顺序：有□、无□ A4-8-3配置实用可行的应急通讯系统：有□、无□
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A4-8-4确保手术室、急诊科、重症医学科的备用电源、氧气的供给与优先恢复的规范:有□、无□ A4-8-5按照应急管理预案（手册或指南或文件）的要求进行适宜的资源贮备：有□、无□
A4-8-5-1整体配备紧急情况下的通讯与联络网络：有□、无□
A4-8-5-2应急储备：药品器材：有□、无□；水与食品（可紧急调拨）：有□、无□
生命复苏设备药品：有□、无□；消毒药品器材与防护用品：有□、无□
A4-9突发事件信息报告
A4-9-1突发事件信息报告制度：有□、无□ A4-9-2突发事件信息报告程序：有□、无□
A4-9-3突发事件报告部门、人员：有专门部门、人员□（部门名称： 姓名： ）、无□ A4-10医院应急管理评估改进机制：有□、无□
A4-11医院内部突发事件处理及时、妥善：是□、否□
A5信息系统管理基本情况 A5-1医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》
A5-1-1医院信息化建设发展：有规划□、年度计划□、年度总结□，无□ A5-1-2医院信息化组织机构：有□、无□；有工作记录□、无□ A5-1-3医院HIS系统及功能：齐全□、不齐全□（缺少： ）。 A5-1-4医院近3年来医院信息化建设平均投入资金 万元，占业务收入比例 %。 A5-1-5医院“一卡通”系统：有□、无□ A5-1-6预约诊疗服务（利用网络）：有□、无□ A5-1-7智能排队呼叫系统：有□、无□ A5-2信息系统运行情况
A5-2-1职能部门信息系统的利用
A5-2-1-1收集整理、分析反馈医院管理有关数据：是□、否□ A5-2-1-2质量安全监测有关数据：是□、否□ A5-2-1-3医疗费用等有关数据：是□、否□ A5-2-1-4临床路径管理：是□、否□ A5-2-1-5单病种质量管理：是□、否□
A5-2-1-6其他数据：是□（请指出： ）、否□ A5-2-2参与区域平台建设
A5-2-2-1信息系统与其它部门连接：是□、否□
A5-2-2-2传染病、突发公共卫生事件信息上报：是□、否□ A5-2-3医院局域网：有□、无□
A5-2-4医院门户网站：有□、无□；信息发布符合规定：是□、否□ A5-2-5医院图书馆信息化：是□、否□
电子阅览室：有□（每100张床终端数 ）、无□；藏书量（含电子图书）100张床 本 A5-2-6网络主干交换率为 兆，网络计算机 台 A5-3医院信息系统安全管理
A5-3-1信息安全管理制度：有□、无□ A5-3-2信息安全系统操作规程：有□、无□ A5-3-3值班管理日志：有□、无□
A5-3-4网络安全及信息保密规则：有□、无□ A5-3-5电子病历管理相关制度：有□、无□ A5-3-6信息查阅制度：有□、无□
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A5-3-7信息安全管理相关工作记录：有□、无□ A5-3-8网络安全管理方案：有□、无□ A5-3-9应急保障方案：有□、无□
A5-3-10数据备份与灾难恢复方案：有□、无□ A5-3-11实行用户权限分级管理：是□、否□ A5-3-12设备设施：完善□、不完善□ A5-3-13不间断电源：有□、无□ A5-3-14防火、防雷设施：有□、无□
A5-3-15防非法侵入、防病毒的有关措施：有□、无□ A5-3-16医院信息化管理人员： 人
A6财务管理基本情况
A6-1贯彻财务管理法律法规
A6-1-1财务管理规章制度、岗位职责：有□、无□
A6-1-2学习培训：无□、有□、脱产学习□、院领导□、仅涉及财会人员□
基本知识学习考核：无考核□，有考核□、有证明文件□
A6-1-3实行总会计师制度□，院长直接管理□，经营副院长管理□，委托管理□、会计委派制□ A6-1-4财务管理体系：全院统一管理□、各自□ A6-1-5落实《医疗机构财务管理内部控制规定（试行）》：执行□、未执行□
（列出未执行的项目 ）
A6-1-6财务会计科目设置：规范□、不规范□
A6-1-7债权、债务管理：定期核算□、未定期核算□
A6-1-8财务年报审计：无□，有□（会计事务所□、上级审计部门□、医院自审□） A6-1-9审计结论：无□、有书面文件□
A6-1-9-1存在问题：无□，有□、有整改措施□、无整改措施□
A6-1-9-2内部审计：无□、有制度□、有计划□、有专人□、有结论□、有改进□ A6-2经济决策机制
A6-2-1经济决策机制和程序：有□、无□
A6-2-2重大经济活动领导负责制和责任追究制：有□、无□ A6-2-3重大项目集体讨论、按程序审批：是□、否□ A6-3成本核算、资产负债率
A6-3-1成本核算：无□、有□、全成本□、部分成本□、仅用作提奖金□
财会部门认为成本核算效果：很满意□、满意□、一般□、有待改进□
财务分析：无□、有□、定期□、不定期□、供涉及人员□、仅供领导使用□
A6-3-2控制医院资产负债率措施：有□、无□
医院资产负债率： %；流动比率： %；速动比率： %
A6-3-3按要求处置国有资债：是□、否□ A6-4医务人员收入分配情况
医务人员收入分配符合有关规定：是□、否□
A6-5价格管理
A6-5-1物价管理：主管院长姓名 ；物价管理部门：有□、无□
物价管理规章制度：有□、无□； 物价核查记录：有□、无□
A6-5-2有病历记录和费用核查记录□、无□ A6-5-3新开展的项目：有批文□、无批文□
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A6-6药品、高值耗材招标
A6-6-1招标采购措施：有□、无□
A6-6-2药品、一次性物品按规定加价：是□、否□ A6-7服务收费
A6-7-1有公示栏□、有查询□、出院有明细清单□、门诊分项划价□ A6-7-2服务收费管理：有专人□、有投诉接待□、有督查□、有整改□ A6-8费用结算
A6-8-1多楼层收费：是□、否□
A6-8-2向患者提供信用卡服务：是□、否□
请附医院财务会计报表1至4和附加表1、2（上年度复印件）
A7后勤保障管理基本情况
A7-1后勤管理组织、规章制度、岗位职责
A7-1-1后勤保障管理组织：有□、无□；规章制度、岗位职责：健全□、不健全□
工作人员学习培训：无□、有□、脱产学习□
A7-1-2后勤为临床服务流程和服务规范：有□、无□
后勤保障管理系统运行状况评价：是□、否□
A7-1-3“医疗第一线服务”计划：有□、无□ A7-2水、电、气、物资供应
A7-2-1全院水、电、暖安全检查：有计划和工作记录□、无□ A7-2-2供电：一路□、二路□、应急供电系统（自备发电）□
大型设备接地合格□、不合格□，防雷击合格□、不合格□ 急供部门：急诊科□、手术室□、产房□、重症医学科□
A7-2-3供水：一路□、二路□、应急供水系统□、自备供水□
急供部门：供应室□、手术室□、产房□
A7-2-4供氧：管道供氧一路□、二路□，应急供氧系统□，自备制氧机□，瓶装氧□
急供部门：急诊科□、手术室□、产房□、重症医学科□
A7-2-5压缩空气：应急替代系统无□、有□
急供部门：供应室□、手术室□、产房□
A7-3餐饮服务
A7-3-1职工食堂：有□、无□；营养食堂：有□、无□ A7-3-2相关部门颁发的《食品卫生许可证》：有□、无□ A7-3-3营养配餐执行饮食治疗标准：是□、否□
糖尿病治疗饮食原则：有□、无□；高血压治疗饮食原则：有□、无□； 高脂患者治疗饮食原则：有□、无□；其他饮食治疗原则：有□、无□
A7-3-4为营养治疗饮食患者送餐至床前制度：有□、无□ A7-4污水处理与管理
A7-4-1污水、污物、放射性物质相关排放检测记录：有□、无□ A7-4-2医院工作人员污水排放前检测记录：有□、无□ A7-4-3医院职能部门监测记录：有□、无□ A7-5安全保卫
A7-5-1安全保卫组织机构：有□、无□；工作制度：有□、无□；岗位职责：有□、无□
医院安全保卫专门负责部门：无□、有□（名称 ）
重点部门安全保卫措施：无□、有□，如：急诊科□、财务部门□、药品库房□、其它□
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医院警务室：有□、无□
A7-5-2创建平安医院组织机构：有□、无□；工作方案：有□、无□ A7-5-3安全生产责任制：有□、无□；安全生产责任状签署：有□、无□ A7-5-4生产安全隐患排查记录：有□、无□
重点危险源、点安全隐患排查记录：放射源□、压力容器锅□、毒麻药品库□、其他□ 重点危险源、点实行登记、建档：有□、无□
A7-5-5灭火器材、压力容器、电梯等设备许可证明文件：有□、无□
消防□、医用废弃物处理□、危险品贮藏□、锅炉□、供电□、供氧供气□
A7-5-6后勤相关人员上岗资质证明文件：有□、无□；相关操作规程：无□、有□
A8医疗仪器设备管理基本情况 A8-1仪器设备管理保障和维修
A8-1-1规章制度：有□、无□；岗位职责：有□、无□ A8-1-2工作人员培训学习：无□，有□、脱产学习□
A8-1-3维护维修：专门部门□、无专门部门管理□、无专人□ A8-2设备管理
A8-2-1采购论证：有□、无□、主办部门□、可行论证□、配置方案□ 大、中型设备名称 是否招标采购 配置许可证 使用许可证 档案资料 验收文件 A8-2-2物资采购控制程序：有□、无□ A8-2-3设备保养制度：有□、无□
维修档案：有□、无□
维修记录：无□、有□，社会化□
A8-2-4大、中型设备管理制度：有□、无□
操作规程：有□、无□
设备使用情况分析总结：一季度□、半年□、一年□、无□ A8-3大型医疗设备
A8-3-1大型医疗设备配置许可：有□、无□
A8-3-2仪器设备使用操作人员培训、考核：有□、无□ A8-4仪器设备保障
A8-4-1保障仪器设备处于完好和备用状态制度与规范：有□、无□
A8-4-1-1重点部门仪器设备维护保养记录
急诊科□、重症医学科□、手术室□、产房□、血液透析室□、各病区抢救设备□
A8-4-1-2重点科室关键设备完好率100%：可达到□、有待改进□、达不到□（评审前一年）
急诊科 %、手术室 %
A8-4-2全院应急设备调配机制：有□、无□
A9院务公开管理基本情况
A9-1院务公开领导和工作机制
A9-1-1院务公开领导机构：有□、无□ A9-1-2院务公开工作机构：有□、无□ A9-1-3院务公开工作方案：有□、无□ A9-1-4院务公开工作程序：有□、无□
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A9-2内部职工参与院务公开
A9-2-1按规定向职工公开有关内容：全部公开□、部分公开□、未公开□ A9-2-2员工对公开内容知晓情况：全部知晓□、部分知晓□、仅中层知晓□ A9-3院务公开内容
符合规定：是□、否□ A9-4院务公开形式
互联网□、局域网□、公示栏□、电子屏□、其他
B医疗质量管理与持续改进基本情况 B1医疗质量管理组织基本情况
B1-1院、科两级质量安全管理与持续改进基本情况 B1-1-1院、科两级质量管理控制体系：有□、无□
B1-1-1-1院级质量控制人员：有□（专人□、兼职□）、无□ 院级质控人员姓名 科级质控 科室名称 质控人员姓名 B1-1-1-2院级质控方案：有□、无□ B1-1-1-3各级质控人员职责：有□、无□
B1-1-1-4质控人员学习培训：有□、脱产学习□、无□
B1-1-2院长主持的医疗质量专题会议： 次/（周、月、季、年） B1-1-2-1医院质量管理与改进方案的设计与实施
决策层：院长□、副院长□、医务处（科）长□、护理部主任□、质量管理部门□、感染
管理科□、专家委员会□
参与人：院长□、副院长□、医务处（科）长□、护理部主任□、质量管理部门□、专家
委员会□、各业务科室负责人□、其它人员□
实施与主管部门：质量管理部门□、医务处□、护理部□、专家委员会□、其它部门□
B1-1-2-2院长深入一线参加业务实践：有□（查房□、手术□、疑难病例会诊□、危重患者抢
救□其他业务活动 ）、有记录、无记录；无□
院长参加业务实践每季度1次□、每月1次□、每月2次□、每周1次□、其他
B1-1-3医疗质量与安全专题会议：有□、每年召开 次，无□
对本院质量安全问题：有分析□、无分析□；制定相关措施□、未制定□
B1-1-4科室质控
科室名称 有无质控方案 是否对质量问题进行分析 有无改进措施 B1-1-5风险管理
B1-1-5-1质量优先监测项目：有□、有记录□，无□ B1-1-5-2分管领导知晓程度：全部□、部分□、不知晓□ B1-2医疗质量管理组织基本情况 B1-2-1医疗质量管理职能部门
B1-2-1-1质控办职责：有□、无□；质量检查标准：有□、无□；监督评价程序：有□、无□ B1-2-1-2医务处职责：有□、无□；质量检查标准：有□、无□；监督评价程序：有□、无□ B1-2-1-3护理部职责：有□、无□；质量检查标准：有□、无□；监督评价程序：有□、无□ B1-2-1-4感染管理职责：有□、无□；质量检查标准：有□、无□；监督评价程序：有□、无□
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B1-2-1-5药事管理职责：有□、无□；质量检查标准：有□、无□；监督评价程序：有□、无□ B1-2-1-6门诊管理职责：有□、无□；质量检查标准：有□、无□；监督评价程序：有□、无□ B1-2-2职能部门工作情况
B1-2-2-1质控办——对全院质量安全监督检查：是□、否□；定期对质量安全问题进行分析、反
馈：是□、否□；提交院长办公会研究讨论制定改进措施：是□、否□
B1-2-2-2医务处——对全院医疗质量安全监督检查：是□、否□；定期对医疗质量安全问题进行
分析、反馈：是□、否□；提交院长办公会研究讨论制定改进措施：是□、否□
B1-2-2-3护理部——对全院护理质量安全监督检查：是□、否□；定期对质量安全问题进行分析、
反馈：是□、否□；提交院长办公会研究讨论制定改进措施：是□、否□
B1-2-2-4感染管理——对全院医院感染控制质量安全监督检查：是□、否□；定期对质量安全问
题进行分析、反馈：是□、否□；提交院长办公会研究讨论制定改进措施：是□、否□
B1-2-2-5药事管理——对全院药事质量安全监督检查：是□、否□；定期对质量安全问题进行分
析、反馈：是□、否□；提交院长办公会研究讨论制定改进措施：是□、否□
B1-2-2-6门诊管理—-对门诊质量安全监督检查：是□、否□；定期对质量安全问题进行分析、
反馈：是□、否□；提交院长办公会研究讨论制定改进措施：是□、否□
B1-2-3风险管理
B1-2-3-1对全院质量安全管理存在的问题进行分析，确定质量监测优先项目：是□、否□ B1-2-3-2开展连续监测：是□、否□
B1-2-4多部门联合协调机制：有□、无□；联合检查： 次/年 B1-3医疗质量管理组织基本情况
B1-3-1医疗质量管理委员会: 有□、无□ B1-3-1-1质控方案：有□、无□ B1-3-1-2年度工作计划：有□、无□
B1-3-1-3主任委员姓名： 所在部门 职称： 行政职务 B1-3-1-4副主任委员姓名： 所在部门 职称： 行政职务 B1-3-1-5职责与权限：有□、无□ 会议记录：有□、无□
B1-3-1-6召开工作会议：每月二次□、每月一次□、隔月□、每季□、半年□、一年□ B1-3-1-7相关信息反馈：定期□、不定期□、通报□、简讯□、不传达□ B1-3-2医院药事管理委员会：有□、无□ B1-3-2-1质控方案：有□、无□ B1-3-2-2年度工作计划：有□、无□
B1-3-2-3主任委员姓名： 所在部门 职称： 行政职务 B1-3-2-4副主任委员姓名： 所在部门 职称： 行政职务 B1-3-2-5职责与权限：有□、无□ 会议记录：有□、无□
B1-3-2-6召开工作会议：每月二次□、每月一次□、隔月□、每季□、半年□、一年□ B1-3-2-7相关信息反馈：定期□、不定期□、通报□、简讯□、不传达□ B1-3-3病案质量管理委员会：有□、无□ B1-3-3-1质控方案：有□、无□ B1-3-3-2年度工作计划：有□、无□
B1-3-3-3主任委员姓名： 所在部门 职称： 行政职务 B1-3-3-4副主任委员姓名： 所在部门 职称： 行政职务 B1-3-3-5职责与权限：有□、无□ 会议记录：有□、无□
B1-3-3-6召开工作会议：每月二次□、每月一次□、隔月□、每季□、半年□、一年□ B1-3-3-7相关信息反馈：定期□、不定期□、通报□、简讯□、不传达□
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B1-3-4医院感染管理委员会：有□、无□ B1-3-4-1质控方案：有□、无□ B1-3-4-2质控工作计划：有□、无□
B1-3-4-3主任委员姓名： 所在部门 职称： 行政职务 B1-3-4-4副主任委员姓名： 所在部门 职称： 行政职务 B1-3-4-5职责与权限：有□、无□ 会议记录：有□、无□
B1-3-4-6召开工作会议：每月二次□、每月一次□、隔月□、每季□、半年□、一年□ B1-3-4-7相关信息反馈：定期□、不定期□、通报□、简讯□、不传达□ B1-3-5输血质量管理委员会：有□、无□ B1-3-5-1质控方案：有□、无□ B1-3-5-2质控工作计划：有□、无□
B1-3-5-3主任委员姓名： 所在部门 职称： 行政职务 B1-3-5-4副主任委员姓名： 所在部门 职称： 行政职务 B1-3-5-5职责与权限：有□、无□ 会议记录：有□、无□
B1-3-5-6召开工作会议：每月二次□、每月一次□、隔月□、每季□、半年□、一年□ B1-3-5-7相关信息反馈：定期□、不定期□、通报□、简讯□、不传达□ B1-3-6护理质量管理委员会有□、无□ B1-3-6-1质控方案：有□、无□ B1-3-6-2质控工作计划：有□、无□
B1-3-6-3主任委员姓名： 所在部门 职称： 行政职务 B1-3-6-4副主任委员姓名： 所在部门 职称： 行政职务 B1-3-6-5职责与权限：有□、无□ 会议记录：有□、无□
B1-3-6-6召开工作会议：每月二次□、每月一次□、隔月□、每季□、半年□、一年□ B1-3-6-7相关信息反馈：定期□、不定期□、通报□、简讯□、不传达□ B1-3-7伦理委员会：无□、有□ B1-3-7-1质控方案：无□、有□ B1-3-7-2质控工作计划：有□、无□
B1-3-7-3主任委员姓名： 所在部门 职称： 行政职务 B1-3-7-4副主任委员姓名： 所在部门 职称： 行政职务 B1-3-7-5职责与权限：有□、无□ 会议记录：有□、无□
B1-3-7-6召开工作会议：每月二次□、每月一次□、隔月□、每季□、半年□、一年□ B1-3-7-7相关信息反馈：定期□、不定期□、通报□、简讯□、不传达□ B1-3-8医疗技术管理委员会：有□、无□ B1-3-8-1质控方案：有□、无□ B1-3-8-2质控工作计划：有□、无□
B1-3-8-3主任委员姓名： 所在部门 职称： 行政职务 B1-3-8-4副主任委员姓名： 所在部门 职称： 行政职务 B1-3-8-5职责与权限：有□、无□ 会议记录：有□、无□
B1-3-8-6召开工作会议：每月二次□、每月一次□、隔月□、每季□、半年□、一年□ B1-3-8-7相关信息反馈：定期□、不定期□、通报□、简讯□、不传达□
B2全程医疗质量管理与持续改进基本情况
B2-1医疗质量安全管理与持续改进
B2-1-1持续改进方案：有□、无□；及时评估、完善：是□（有记录□、无记录□），否□
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B2-1-2方案涉及临床部分包括：对病人病情评估的管理：有□、无□
检验和医学影像的质量控制的管理：有□、无□ 围手术期管理、实施无菌技术过程的管理：有□、无□ 合理使用抗菌药物和其它药品的管理：有□、无□ 合理使用麻醉技术的管理：有□、无□ 合理使用血和血制品的管理：有□、无□ 病历的书写质量和管理：有□、无□
医院感染的预防与控制、培训、监测和报告的管理：有□、无□ 涉及人体的临床研究的管理：有□、无□ 危重病人的管理：有□、无□
B2-1-3各部门、科室依据医院方案，结合专业特点制定质控指标：有□、无□；
实施效果评价：有记录□、无记录□
B2-2质量安全教育培训
B2-2-1医疗质量与安全教育培训计划：有□、无□
B2-2-2开展教育培训：是□、否□；每年开展教育培训 次。 B2-2-3医疗安全分析反馈会议：有□、无□ B2-3医务人员“三基三严”训练
“三基”培训组织：有□、无□；培训计划：有□（医师□、护士□、医技□、其他□）、无□ 培训率： %，培训合格率 %；“三基”培训档案：有□、无□ B2-4医疗质量和医疗安全核心制度
B2-4-1核心制度：有□、无□；学习培训：有□、无□；职能部门监管记录：有□、无□ B2-5会诊制度
B2-5-1会诊制度和工作流程
B2-5-1-1科内会诊制度和工作流程有□、无□ B2-5-1-2科间会诊制度和工作流程有□、无□ B2-5-1-3急诊会诊制度和工作流程有□、无□ B2-5-1-4院外会诊制度和工作流程有□、无□ B2-5-1-5会诊记录及时完整：是□、否□ B2-5-2外出会诊管理
B2-5-2-1医师外出会诊管理档案：有□、无□
B2-5-2-2会诊医疗机构书面会诊邀请函：有□、无□ B2-5-2-3邀请医疗机构会诊情况通报：有□、无□
B2-5-2-4医师外出会诊情况纳入其年度考核：是□、否□ B2-6医疗风险防范及不良事件报告
B2-6-1风险评估标准、识别风险方法、规避风险措施、风险追溯机制：有□、无□
B2-6-2医疗不良事件报告制度：有□、无□；医疗事故及重大医疗过失行为报告：有□、无□ B2-6-3医疗不良事件登记报告记录：有□、无□
B2-6-4医疗质量医疗安全信息管理数据库：有□、无□
B3医疗技术管理基本情况
B3-1医疗技术服务与医院的功能和任务相适应
B3-1-1医院开展的医疗技术服务项目目录：有□、无□ B3-1-2第二、三类技术经过审批：是□、否□
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B3-1-3医疗服务技术项目符合伦理原则：是□、否□；伦理委员会审核记录：有□、无□ B3-2医疗技术管理
B3-2-1医疗技术实行分级管理：是□、否□ B3-2-1-1医疗技术人员资质准入管理
开展不同医疗技术人员资质能力标准：有□、无□ 人员资质能力评价程序：有□、无□
评价主管部门：全部由人事处□、医师、医技由医务处（科）□、护士由护理部□ 人员资质能力评价记录：有□、无□
B3-2-1-2手术分级管理
手术分级管理制度：有□、无□
手术医师能力评价：有□、有记录□、无记录□，无□ 麻醉医师能力评价：有□、有记录□、无记录□，无□
B3-2-1-3医疗技术管理档案：有□、无□
B3-2-2按照人员资质开展相应的医疗技术：是□、否□ B3-2-3新技术、新项目准入管理制度或规定：有□、无□
B3-2-3-1新技术、新项目准入管理主管职能部门：医务处（科）□、其它指定的部门□ B3-2-3-2新技术、新项目申请程序：有□、无□ B3-2-3-3申请内容特定要求
申请事由：有□、无□；专业技术人员资格与技术能力要求：有□、无□ 相应的设备与设施要求：有□、无□
确保病人安全措施与紧急处理预案：有□、无□
B3-2-3-4新技术、新项目批准权限
申请人的资格：有□、无□；医务处（科）长批准范围：有□、无□ 业务副院长批准范围：有□、无□；院长批准范围：有□、无□ 院长同意后报上级卫生行政部门批准范围：无□、有□
B3-2-3-5新技术新项目应用情况监管部门：医务处（科）□、由院长指定的部门□、无□ B3-2-3-6新技术新项目档案：有□、无□
B3-2-3-7按规定向卫生行政部门报告：是□、否□ B3-2-4本次评审前十二个月内已开展新技术新业务名录 实施科别 项目名称 例数 疗效 死亡例数 主持人 所在科室 起始时间 批准部门 B3-3医疗技术风险预警机制
B3-3-1医疗技术风险因素评估程序：有□、无□
医疗技术损害处置预案：有□、无□；医疗技术终止、评估制度：有□、无□
B3-3-2新技术操作规程：有□、无□；评估程序：有□、无□；评估记录：有□、无□
新技术评估后的改进措施：有□、无□
B3-3-3新技术应用中出现问题及时采取措施改进：是□、否□ B3-4医疗技术科研项目情况
B3-4-1医疗技术科研项目符合法律法规要求：是□、否□
符合伦理原则：是□、否□；上级主管部门审批报告：有□、无□
B3-4-2医疗技术科研项目实施过程中履行告知义务：是□、否□ B3-4-3医疗技术科研项目患者安全保护方案：有□、无□ B3-4-4医疗技术科研项目终止、评估制度：有□、无□
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B3-5废止和淘汰技术、未经审批技术：有□、无□
B3-6医疗技术项目完成情况（依据评审标准附件9《河北省三级综合医院应开展医疗技术项目》，分科室填写，共计31个科室，可选项目可填写也可不填写）
医疗水平技术项目完成情况分科统计表 应完成医疗技术项目数 科室名称 一般科室项目 已开展医疗技术项目数 未开展医疗技术项目数 重点科室项目 一般科室重点科室一般科室重点科室一般重点项目 项目 项目 项目 科室科室项目 10例以上 10例以下 10例以上 10例以下 项目 B4主要专业部门医疗质量管理与持续改进基本情况 B4-1非手术科室基本情况（每个非手术科室填写）
B4-1-1科室基本情况
B4-1-1-1科室名称： 床位 张（其中监护床 张） B4-1-1-2人力资源 B4-1-1-2-1医师 姓名 姓名 科别 科别 职务/职称 职务/职称 最高学历 执业医师证号 本院返聘 外聘人员 合同制 外聘人员 B4-1-1-2-2护理人员 最高学历 护士注册证号 本院返聘 B4-1-2法规学习与继续教育 B4-1-2-1《医疗事故处理条例》学习
B4-1-2-1-1教育范围：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□ B4-1-2-1-2科内“防止医疗事故”的重点措施：无□、有□（请另加说明）
B4-1-2-1-3处理程序：全科员工都熟知□、大部分□、部分□、仅科主任、护士长知道□ B4-1-2-1-4医护人员对紧急封存病历程序的熟知程度：
全科人员都熟知□、大部分□、部分□、仅是科主任、护士长知道□
B4-1-2-2继续教育
B4-1-2-2-1继续教育计划或方案：科内有计划□、无□，有全院计划□、无□ B4-1-2-2-2三基训练与考核：有□、无□、定期□、不定期□
B4-1-2-2-3“三基”熟知程度：全科皆熟知□、大部分□、部分□、仅是科主任护士长知道□ B4-1-3质量安全管理与持续改进
B4-1-3-1本专业质量控制体系：有□、无□ B4-1-3-2科内质量安全管理组织：有□、无□
B4-1-3-3本专业质量管理与持续改进方案：有□、无□
方案的内容包括：医疗质量□、护理质量□、医院感染□、医德医风□、药事管理□、其它□ “质量安全”列入科室对个人考核内容：是□、否□
B4-1-3-4员工教育：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□、仅新到科人员□ B4-1-3-5《诊疗常规》、《操作规范》：有□、科内自定□、全院统一□、卫生部门或行业□，无□ B4-1-3-6病情评估制度：有□、无□；评估流程有□、无□；本专业评估的重点范围有□、无□
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B4-1-3-7查房制度
B4-1-3-7-1科主任/副主任医师：随时□、每天一次□、每周二次□、每周一次□ B4-1-3-7-2主治医师：随时□、每天四次□、每天二次□、每天一次□ B4-1-3-7-3住院医师：随时（24小时）□、每天四次□、每天二次□ B4-1-3-7-4节假日查房：与平时相同□、住院医师□、主治医师□
B4-1-3-7-5节假日查房：有通讯设备随时呼叫科主任□、上级医师□、上级领导□、无□ B4-1-3-8危重、死亡病例讨论：无□、有□（有记录□、无记录□） B4-1-3-9病历质量管理制度：无□、有□
B4-1-3-10交制度：无□、有□（有记录□、无记录□） B4-1-4诊疗管理
B4-1-4-1诊疗方案的确认
B4-1-4-1-1疑难病例诊疗方案讨论制度：无□、有□（有记录□、有专用表格□，无记录□） B4-1-4-1-2诊疗方案的确立（签名）：住院医师□、主治医师及以上人员□、科主任□ B4-1-4-1-3医技检查项目使用规定：无□、有□，需有上级医师签名□、无□ B4-1-4-1-4抗菌药物合理使用规范：无□、有□
B4-1-4-1-5严重感染病例使用三线或三种及以上抗菌药物：需有上级医师签名□、不需□ B4-1-4-1-6严重感染病例使用三线或三种及以上抗菌药物：需细菌学检查结果□、不需□ B4-1-4-2病人知情同意
B4-1-4-2-1病人知情同意项目目录：无□、有□
B4-1-4-2-2病人知情同意书内容确定：住院医师□、上级医师□、科主任□ B4-1-4-2-3病人知情同意谈话实施：住院医师□、上级医师□、科主任□
疑难危重病人知情同意谈话实施：住院医师□、上级医师□、科主任□
急诊病人知情同意谈话实施：值班医师□、二线值班□、上级医师□、院总值班□
B4-1-4-2-4病人对知情同意书中内容要求变更或不同意诊疗方案时由何人决定
疑难危重病人：住院医师□、上级医师□、科主任□
急诊病人：值班医师□、二线值班□、上级医师□、院总值班□
B4-1-4-3危重、紧急意外情况处置
B4-1-4-3-1危重、紧急情况报告与处理的程序或预案：有□、无□、由主管医师自行决定□ B4-1-4-3-2报告范围：上级医师□、科主任□、医务科□、院领导□ B4-1-4-3-3人员紧急替代制度：有□、无□
B4-1-4-3-4诊疗方案临时改变决定程序或制度：有□、无□
诊疗方案临时改变决定权限：由主管医师自行决定□、上级医师□、科主任□
B4-1-4-3-5病人的紧急知情同意由何人进行谈话：主管医师□、上级医师□、科主任□ B4-1-4-3-6危重紧急情况所需基本设备设施：有□、无□；
科内不具备，院内是否有可满足紧急需要的机制：有□、无□
B4-1-4-3-7危重、紧急意外情况处理预案：有□、无□
B4-1-4-3-7-1员工教育定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□，无□ B4-1-4-3-7-2预案演练定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□，无□ B4-1-4-3-8危急值记录：有□、无□
B4-1-4-4各种诊疗记录文书质量的审核：有□、由上级医师□、科主任□、有确认签字□、无□
质量要求或标准：有□、无□
B4-1-4-5输血规范与规定：全院有□、科内有□
B4-1-4-5-1员工教育：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□、无□ B4-1-4-5-2病人知情同意谈话实施：住院医师□、上级医师□、科主任□、有记录□、无记录□
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B4-1-4-6有创诊疗操作诊疗管理规定：有□、无□ B4-1-4-7抢救车药品管理
基数药品管理制度：有□、无□；效期管理制度：有□、无□；过期药品：有□、无□
B4-1-5开展新技术管理
B4-1-5-1集体讨论制度：科主任主持□、学科带头人□、有记录□、无□ B4-1-5-2报批程序：无□、有□（有审批报表或文书□、无□） B4-1-5-3病人知情同意程序：无□，有□（有记录□、无记录□）
B4-1-5-4对疗效（或成果）的分析评价程序：无□、有□（有记录□、无□） B4-1-6重点临床病种和临床路径管理（填写评审年度1月1日至今） 单病种质量控制与费用综合管理 病种名称 病例数 临床路径管理 病种名称 病例数 B4-1-7不良事件监测报告
B4-1-7-1监测报告制度：无□、有□（有记录□、无□）；报告程序：有□、无□
B4-1-7-2员工知晓情况：全科医护人员皆熟知□、大部分□、部分□、仅是科主任护士长知道□
B4-2手术科室基本情况（每个手术科室填写）
B4-2-1科室基本情况
B4-2-1-1科室名称： 床位 张（其中监护床 张） B4-2-1-2人力资源： B4-2-1-2-1医师： 姓名 姓名 科别 科别 职务 职务 职称 职称 最高学历 执业医师证号 本院返聘 外聘人员 合同制 外聘人员 B4-2-1-2-2护理人员 最高学历 护士注册证号 本院返聘 B4-2-2法规学习与继续教育
B4-2-2-1《医疗事故处理条例》学习
B4-2-2-1-1教育范围：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□ B4-2-2-1-2科内“防止医疗事故”的重点措施：无□、有□（请另加说明）
B4-2-2-1-3处理程序：全科员工都熟知□、大部分□、部分□、仅科主任、护士长知道□ B4-2-2-1-4医护人员对紧急封存病历程序的熟知程度：
全科人员都熟知□、大部分□、部分□、仅是科主任、护士长知道□
B4-2-2-2继续医学教育
B4-2-2-2-1继续教育计划或方案：科内有计划□、无□，有全院计划□、无□ B4-2-2-2-2“三基”训练与考核：有□、无□、定期□、不定期□
B4-2-2-2-3“三基”熟知程度：全科皆熟知□、大部分□、部分□、仅是科主任护士长知道□ B4-2-3质量安全管理与持续改进
B4-2-3-1本专业质量控制体系：有□、无□ B4-2-3-2质量安全管理组织：科内有□、无□
B4-2-3-3本专业质量管理与持续改进方案：有□、无□
方案的内容包括：医疗质量□、护理质量□、医院感染□、医德医风□、药事管理□、其它□ “质量安全”列入科室对个人考核内容：是□、否□
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B4-2-3-4员工教育：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□、仅新到科人员□ B4-2-3-5《诊疗常规》、《操作规范》：无□、有□，科内自定□、全院统一□、卫生部门或行业□ B4-2-3-6患者病情评估制度：有□、无□；评估流程有□、无□；本专业评估的重点范围有□、无□ B4-2-3-7查房制度：
B4-2-3-7-1科主任/副主任医师：随时□、每天一次□、每周二次□、每周一次□ B4-2-3-7-2主治医师：随时□、每天四次□、每天二次□、每天一次□ B4-2-3-7-3住院医师：随时（24小时）□、每天四次□、每天二次□ B4-2-3-7-4节假日查房：与平时相同□、住院医师□、主治医师□
B4-2-3-7-5节假日查房：有通讯设备随时呼叫科主任□、上级医师□、上级领导□、无□ B4-2-3-8危重、死亡病例讨论：无□、有□（有记录□、无记录□） B4-2-3-9病历质量管理制度：无□、有□
B4-2-3-10交制度：无□、有□，有记录□、无记录□
B4-2-3-11术前讨论制度：无□、有□，有记录□、无记录□，麻醉医师参与讨论：是□、否□ B4-2-3-12围手术期管理
B4-2-3-12-1本专业常用手术目录：无□、有□ B4-2-3-12-2关键环节管理制度：无□、有□ B4-2-3-12-3出入手术室标准与程序：无□、有□ B4-2-3-12-4术中意外处理程序：无□、有□ B4-2-3-12-5术式临时改变程序：无□、有□ B4-2-3-12-6手术风险评估制度：无□、有□ B4-2-3-12-7手术安全核查制度：无□、有□ B4-2-3-12-8手术分级管理制度：无□、有□ B4-2-3-13“非计划再次手术”管理：“非计划再次手术”控制体系：无□、有□ B4-2-4诊疗管理
B4-2-4-1诊疗方案的确认
B4-2-4-1-1疑难病例诊疗方案的讨论制度：无□、有□（有记录□、有专用表格□，无记录□） B4-2-4-1-2诊疗方案的确立（签名）：住院医师□、主治医师及以上人员□、科主任□ B4-2-4-1-3医技检查项目使用规定：无□、有□，需有上级医师签名□、无□ B4-2-4-1-4抗菌药物合理使用规范：有□、无□
B4-2-4-1-5严重感染病例使用三线或三种及以上抗菌药物：需有上级医师签名□、不需□ B4-2-4-1-6严重感染病例使用三线或三种及以上抗菌药物：需细菌学检查结果□、不需□ B4-2-4-2病人知情同意
B4-2-4-2-1病人知情同意项目目录：无□、有□
B4-2-4-2-2病人知情同意书内容确定：住院医师□、上级医师□、科主任□ B4-2-4-2-3病人知情同意谈话实施：住院医师□、上级医师□、科主任□
疑难危重病人：住院医师□、上级医师□、科主任□
急诊病人：值班医师□、二线值班□、上级医师□、院总值班□
B4-2-4-24病人对知情同意书中内容要求变更时或不同意诊疗方案时由何人决定：
疑难危重病人：住院医师□、上级医师□、科主任□
急诊病人：值班医师□、二线值班□、上级医师□、院总值班□
B4-2-4-3危重、紧急意外情况处置
B4-2-4-3-1危重、紧急情况报告与处理的程序或预案：有□、无□、由主管医师自行决定□ B4-2-4-3-2报告范围：上级医师□、科主任□、医务科□、院领导□ B4-2-4-3-3人员紧急替代制度：有□、无□
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B4-2-4-3-4诊疗方案临时改变决定程序或制度：有□、无□
决定权限：由主管医师自行决定□、上级医师□、科主任□
B4-2-4-3-5病人的紧急知情同意由何人进行谈话者：主管医师□、上级医师□、科主任□ B4-2-4-3-6危重紧急情况所需设施设备：基本设备设施：无□、有□
科内不具备，但院内有随时可满足需要机制：无□、有□
B4-2-4-3-7危重、紧急意外情况处理的预案：有□、无□
B4-2-4-3-7-1员工教育定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□，无□ B4-2-4-3-7-2预案演练定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□，无□ B4-2-4-3-8危急值记录：有□、无□
B4-2-4-4各种记录文书质量审核：无□、有□、由上级医师□、科主任□、有确认签字□、无□
质量要求或标准：无□、有□
B4-2-4-5输血规范与规定：全院有□、科内有□
B4-2-4-5-1员工教育：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□、无□ B4-2-4-5-2病人知情同意谈话实施：住院医师□、上级医师□、科主任□、有记录□、无记录□ B4-2-4-6有创诊疗操作管理规定：有□、无□ B4-2-4-7重大手术审批报告制度：有□、无□
B4-2-4-8缩短术前平均住院日的措施：有□、无□ B4-2-4-9抢救车药品管理
基数药品管理制度：有□、无□；效期管理制度：有□、无□；过期药品：有□、无□
B4-2-5开展新技术管理
B4-2-5-1集体讨论制度：科主任主持□、学科带头人□、有记录□、无□ B4-2-5-2报批程序：无□、有□、有审批报表或文书□、无□ B4-2-5-3病人知情同意程序：无□、有□、并有记录□、无□
B4-2-5-4对疗效（或成果）的分析评价程序：无□、有□、有记录□、无□ B4-1-6重点临床病种和临床路径管理（填写评审年度1月1日至今） 单病种质量控制与费用综合管理 病种名称 病例数 临床路径管理 病种名称 病例数 B4-1-7不良事件监测报告 B4-1-7-1监测报告制度：无□、有□（有记录□、无□）；报告程序：有□、无□
B4-1-7-2员工知晓情况：全科医护人员皆熟知□、大部分□、部分□、仅是科主任护士长知道□
B4-3门诊质量管理基本情况
B4-3-1门诊环境与服务设施
B4-3-1-1门诊布局合理、有明确易懂的标识：有□、无□
B4-3-1-2为老年人、残疾人提供服务设施（如卫生间、无障碍通道）：有□、无□ B4-3-1-3方便病人侯诊设施或措施：有□、无□ B4-3-1-4病人就诊隐私保护措施：有□、无□ B4-3-1-5饮水装置：有□、无□
B4-3-1-6健康卫生宣教设施：有□、无□ B4-3-1-7公示栏：
服务项目价格：有□、无□、推荐医生：有□、无□，专业科室简介：有□、无□
B4-3-1-8病利与责任告知方式：上墙公示□、宣传资料□、当面咨询□、其它□
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B4-3-2门诊工作质量管理
B4-3-2-1门诊工作质量管理职能部门：医务科□、门诊部（或办公室）□、其它□ B4-3-2-2门诊常见疾病诊疗方案中合理检查、合理治疗、合理用药的规范：有□、无□
《临床诊疗常规》培训：有□、无□
B4-3-2-3突发意外紧急情况处理的预案：有□、无□ B4-3-2-4召开门诊质量管理工作会议：有□、无□
B4-3-2-4-1每月□、每二月□、每季□、半年召开一次□ B4-3-2-4-2会议记录：有□、无□ B4-3-2-4-3意见反馈：有□、无□ B4-3-2-5门诊会诊程序：有□、无□ B4-3-2-6门诊转诊程序：有□、无□ B4-3-3服务态度、文明用语
B4-3-3-1门诊窗口部门文明用语和服务规范：有□、无□ B4-3-3-2门诊工作制度和服务流程：有□、无□
B4-3-3-3缩短侯诊、化验、取药、医技检查、处置的服务等候时间的措施：有□、无□ B4-3-3-4一般检查服务时限规定：有□、无□ B4-3-3-5特殊检查服务时限规定：有□、无□ B4-3-3-6病人投诉接待的程序：有□、无□ B4-3-3-7健康教育讲座：有□、无□
B4-3-3-8主动征求病人对门诊服务意见与建议：有□（有记录□、无记录□）、无□ B4-3-4医院定期（至少每半年一次）对门诊工作评价：有记录□、无记录□ B4-3-5非医疗技术方面的服务提供情况
B4-3-5-1病人在诊疗过程中的知情、选择、同意权能否得到保障：能□、否□ B4-3-5-2危重病人获得优先诊疗的机制：有□、无□
B4-3-5-3设为病人服务的咨询台并有专人负责：有□、无□
B4-4急诊专业基本情况
B4-4-1设置
B4-4-1-1设置：是□、否□；医疗区和支持区相对：是□、否□ B4-4-1-1-1医疗区
分诊区：有□、无□；诊室（内、外科）：有□、无□；治疗室：有□、无□ 处置室：有□、无□；抢救室（观察室）：有□、无□；手术室：有□、无□
B4-4-1-1-2支持区
挂号室：有□、无□；收费室：有□、无□；
急诊药房：无□、有□，24小时服务□、夜间服务□、邻近门诊共用□
急诊临床实验室：无□、有□，24小时服务□、夜间服务□、邻近门诊共用□ 急诊放射：无□、有□，24小时服务□、夜间服务□、邻近门诊共用□ 急诊超声：无□、有□，24小时服务□、夜间服务□、邻近门诊共用□
B4-4-1-1-3观察床 张（其中急诊ICU 张）
2
B4-4-1-1-4抢救床 张、每床净使用面积 m B4-4-1-2人力资源 B4-4-1-2-1医师 姓名 职务/职称 执业医师证号 是否 从事急诊专业培训情况 经典文档 下载可编辑复制
固定 年限 医师紧急替代程序或制度：有□、无□
医师调配与轮转的主持部门：医务处□、人事部门□、科主任□、其它□ B4-4-1-2-2护理人员 姓名 职务/职称 护士注册证号 是否合同制护士 是否 固定 从事急诊专业年限 培训情况 护士紧急替代程序或制度：有□、无□
护士调配与轮转主持部门：护理部□、人事部门□、科主任□、护士长□、其它□ B4-4-1-3《医疗事故处理条例》学习：
B4-4-1-3-1教育范围：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□ B4-4-1-3-2科内“防止医疗事故”的重点措施：无□、有□ B4-4-1-3-3对医疗事故处理程序熟知程度：
全科都熟知□、大部分□、部分□、仅科主任、护士长知道□
B4-4-1-3-4医护人员对紧急封存病历程序的熟知程度：
全科人员都熟知□、大部分□、部分□、仅是科主任、护士长知道□ B4-4-1-4继续教育
B4-4-1-4-1继续教育计划：科内有计划□、无□，有全院计划□、无□ B4-4-1-4-2三基训练与考核：无□、有□（定期□、不定期□） B4-4-1-5科内自有的急诊专业设施、设备：无□、有□ B4-4-1-5-1主要设备 设备名称 型号 数量 使用年限 性能良好 待修状态 操作规程 B4-4-1-5-2主要设施
B4-4-1-5-2-1供氧系统：无□、有□（医院供氧□、科内集中管道供氧□、瓶装氧□）
应急供氧程序：无□、有□
B4-4-1-5-2-2应急供电系统：无□、有□，定期起动□、未曾起动□、临时应急灯 台 B4-4-1-5-2-3通讯系统：有线电话□（市话□、院内□），无线通讯□（市话□、院内□） B4-4-1-5-2-4与其最近的临床科室：ICU□、手术室□、外科□、内科□ B4-4-1-5-2-5可支配的救护车：无□、有□，普通车□、监护抢救车□ B4-4-1-3安全保卫机制与制度：无□、有□
负责部门：无□、有□（院保卫科□、院派巡逻人员□、驻院警务人员□） B4-4-1-4《诊疗常规》《操作规范》：无□，有□（科内自定□、全院统一□、卫生部门或行业制定□）
B4-4-1-4-1重点病种急诊抢救流程与规范：无□，有□（科内自定□、全院统一□）
B4-4-1-4-2员工教育：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□、仅新到人员□ B4-4-1-5医院 24小时提供急诊服务与医技科室服务：是□、否□ B4-4-1-6承担社会意外灾害事故的抢救任务情况
B4-4-1-6-1社会意外灾害事故抢救的预案：有□、无□ B4-4-1-6-2承担社会意外灾害事故的救治任务：有□、无□ B4-4-1-6-3紧急意外灾害事故的抢救物质储备：有□、无□ B4-4-1-7急诊流程管理
B4-4-1-7-1急诊管理流程：有□、无□
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B4-4-1-7-2急诊管理流程知晓情况：科内全部员工□、部分员工□、仅科主任护士长□ B4-4-1-7-3医疗、护理管理部门对急诊流程督查管理：无□、有□，改进记录：有□、无□ B4-4-1-8急诊绿色通道标识管理
B4-4-1-8-1标识醒目：是□、否□
B4-4-1-8-2有手术室标识□、病房标识□、重症医学科标识□、其它□ B4-4-2诊疗管理
B4-4-2-1急诊质量控制体系与持续改进方案：有□、无□，方案评价记录有□、无□ B4-4-2-1-1质量安全管理组织：科内有□、无□
B4-4-2-1-2“质量安全”列入科室对个人考核内容：是□、否□
B4-4-2-1-3方案的教育：全科□、大部分□、部分□、未接受过此教育□、仅新到科人员□ B4-4-2-1-4急诊抢救的及时性：是□、否□；急危重症患者抢救成功率： % B4-4-2-1-5患者转诊转院规定：有□、无□ B4-4-2-2诊疗方案的确认
B4-4-2-2-1诊疗（或抢救）方案确认的流程或制度：有□、无□
员工的教育：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□，无□ B4-4-2-2-2疑难病例讨论制度：无□、有□（有记录□、有专用表格□，无记录□） B4-4-2-2-3诊疗方案确立（签名）：值班（管床）医师□、主治医师及以上人员□、科主任□ B4-4-2-2-4急诊抢救：值班医师□、二线值班□、上级医师□、科主任□ B4-4-2-3病人知情同意
B4-4-2-3-1知情同意项目目录：有□、无□
B4-4-2-3-2知情同意书内容确定：管床住院医师□、上级医师□、 科主任□ B4-4-2-3-3知情同意谈话实施
B4-4-2-3-3-1疑难危重病人谈话实施者：管床住院医师□、上级医师□、 科主任□
B4-4-2-3-3-2急诊病人谈话实施者：值班医师□、二线值班□、上级医师□、院总值班□ B4-4-2-4危重、紧急意外情况处置
B4-4-2-4-1危重、紧急意外情况报告与处理程序：有□、无□
报告范围：上级医师□、科主任□、医务科□、院领导□
B4-4-2-4-2诊疗方案临时改变决定程序：有□、无□
决定权限：由主管医师自行决定□、上级医师□、科主任□
B4-4-2-4-3病人紧急知情同意谈话者：主管医师□、值班医师□、上级医师□、科主任□ B4-4-2-4-4危重紧急情况所需设施设备：有□、无□
科内不具备时调配机制：有□、无□
B4-4-2-4-5危重、紧急情况处理的预案：有□、无□
B4-4-2-4-5-1员工教育：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到人员□，无□ B4-4-2-4-5-2预案演练：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到人员□，无□ B4-4-2-4-6危急值记录：有□、无□
B4-4-2-5急诊留观病历记录书写：有□，无□、仅在门诊病历记录
B4-4-2-5-1各种记录文书质量审核：有□（由上级医师□、科主任□、有确认签字□）、无□ B4-4-2-5-2书写质量要求或标准：有□、无□
B4-4-2-5-3职能部门监督检查反馈记录：有□、无□ B4-4-2-6输血规范与规定：全院有□、科内有□
B4-4-2-6-1员工教育：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□，无□ B4-4-2-6-2病人知情同意谈话实施：管床住院医师□、上级医师□、科主任□，有记录□、无记录□ B4-4-2-7“危重程度评分”评价
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B4-4-2-7-1 APACHE II评分：有□、无□ B4-4-2-7-2抢救标准：有□、无□ B4-4-2-8抢救车药品管理
基数药品管理制度：有□、无□；效期管理制度：有□、无□ 职能部门监督反馈记录：有□、无□
B4-4-3有关工作量指标：（上半年） B4-4-3-1急诊人次
B4-4-3-2急诊抢救人次（应为APACHE II评分15-35分间病人） B4-4-3-3抢救室平均滞留时间 B4-4-3-4急诊死亡人次
B4-4-3-5急诊人次/每名急诊医生 B4-4-3-6急诊人次/每名急诊护士 B4-4-3-7急诊病人留观人次 B4-4-3-8 平均留观天数
B4-4-3-9由急诊科收住院人次
B4-4-3-10由急诊科收住院人次科室分布 B4-4-3-11入住急诊监护室人次 B4-4-3-12急诊监护室平均留住天数
B4-5重症医学科基本情况
B4-5-1设置
2
B4-5-1-1设置：是□、否□；床位 张，隔离床 张；每床面积 m B4-5-1-2人力资源 B4-5-1-2-1医师 姓名 职务 职称 执业医师证号 是否从事原专业固定 与年限 从事重症医学专业年限 备注 B4-5-1-2-1-1医师紧急替代程序或制度：有□、无□
B4-5-1-2-1-2医师调配与轮转的主持部门：医务处□、人事部门□、科主任□、其它□ B4-5-1-2-2护理人员 姓名 职务 职称 护士注册证号 是否从事原专业固定 与年限 从事重症医学专业年限 备注 B4-5-1-2-2-1护士紧急替代程序或制度□：无□、有□
B4-5-1-2-2-2护士调配与轮转主持部门：护理部□、人事部门□、科主任□、护士长□、其它□ B4-5-1-3法规学习与继续教育：
B4-5-1-3-1《医疗事故处理条例》学习：
教育范围：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□ 科内“防止医疗事故”的重点措施：有□、无□
对医疗事故处理程序熟知程度：全科都熟知□、大部分□、部分□、仅科主任护士长知道□ 医护人员对紧急封存病历程序的熟知程度：
全科都熟知□、大部分□、部分□、仅是科主任护士长知道□
B4-5-1-3-2继续教育
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继续教育计划或方案：科内有计划□、无□，有全院计划□、无□ 三基训练与考核：有□、无□、定期□、不定期□
全科医护人员“三基”熟练成都：皆熟知□、大部分□、部分□、仅是科主任护士长□ B4-5-1-4科内自有的专业设施、设备 B4-5-1-4-1主要设备 设备名称 型号 数量 使用年限 性能良好 待修状态 操作规程 B4-5-1-4-2主要设施
B4-5-1-4-2-1供氧系统：无□、有□（医院供氧□、科内集中管道供氧□、瓶装氧□、
可控供氧系统□）
应急供氧程序：有□、无□
B4-5-1-4-2-2应急供电系统：无□、有□，定期起动□、未曾起动□、临时应急灯 台
生活用电和医疗用电线路分开：是□、否□
B4-5-1-4-2-3通讯系统：有线电话（市话□、院内□）、无线通讯）：市话□、院内□） B4-5-1-4-2-4与其最近的临床科室：手术室□、外科□、内科□ B4-5-1-4-2-5信息传输系统：有□、无□ B4-5-1-5《诊疗常规》《操作规范》：无□，有□（科内自定□、全院统一□）
B4-5-1-5-1重点病种抢救流程与规范：无□，有□（科内自定□、全院统一□）
B4-5-1-5-2流程与规范的员工教育：全科□、大部分□、部分□、仅新到人员□、未开展□ B4-5-2诊疗管理
B4-5-2-1重症医学科质量控制体系与持续改进方案：有□、无□
方案的评价记录：有□、无□
B4-5-2-1-1科内质量安全管理组织：有□、无□
B4-5-2-1-2“质量安全”列入科室对个人考核内容：是□、否□
B4-5-2-1-3员工教育：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□、仅新到人员□ B4-5-2-1-4患者入、出重症医学科标准：有□、无□ B4-5-2-1-5患者入、出重症医学科交接程序：有□、无□ B4-5-2-1-6危急值记录：有□、无□ B4-5-2-2诊疗方案的确认
B4-5-2-2-1诊疗（或抢救）方案确认的程序或制度：有□、无□
B4-5-2-2-2诊疗方案确立：值班（管床）住院医师□、主治医师及以上人员□、科主任□ B4-5-2-3医疗安全核心制度
B4-5-2-3-1疑难病例讨论制度：无□、有□（有记录□、专用表格□，无记录□） B4-5-2-3-2三级医师查房制度：有□、无□ B4-5-2-3-3查对制度：有□、无□
B4-5-2-3-3病人身份识别程序：有□、无□ B4-5-2-3-4抢救制度：有□、无□
B4-5-2-3-5值班与交制度：有□、无□ B4-5-2-3-6病历书写与管理制度：有□、无□ B4-5-2-3-7会诊制度：有□、无□ B4-5-2-4病人知情同意
B4-5-2-4-1知情同意项目目录：有□、无□
B4-5-2-4-2知情同意书内容确定：管床住院医师□、上级医师□、 科主任□
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B4-5-2-4-3知情同意谈话实施：管床住院医师□、上级医师□、 科主任□ B4-5-2-5危重、紧急意外情况处置
B4-5-2-5-1危重、紧急意外情况报告与处理程序或预案：有□、无□
报告范围：上级医师□、科主任□、医务科□、院领导□
B4-5-2-5-2诊疗方案临时改变决定程序或制度：有□、无□
决定权限：由主管医师自行决定□、上级医师□、科主任□
B4-5-2-5-3病人的紧急知情同意由何人进行谈话：主管医师□、上级医师□、科主任□ B4-5-2-5-4危重紧急情况所需设施设备： 有□、无□
科内不具备院内调配机制：有□、无□
B4-5-2-5-5危重、紧急情况处理预案：有□、无□
员工教育：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□，无□ 预案演练：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□，无□
B4-5-2-6各种记录文书质量审核：无□、有□（由上级医师□、科主任□，确认签字有□、无□）
书写质量要求或标准：无□、有□
职能部门监督检查反馈记录：有□、无□
B4-5-2-7输血规范与规定：全院有□、科内有□
员工教育：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□，无□ 病人知情同意谈话实施：管床住院医师□、上级医师□、科主任□，有记录□、无记录□
B4-5-2-8对急性危重症抢救病人实行“危重程度评分”评价制度
APACHE II评分：无□、有□
B4-5-2-9抢救车药品管理
基数药品管理制度：有□、无□；效期管理制度：有□、无□；过期药品：有□、无□ 职能部门监督检查反馈记录：有□、无□
B4-6感染性疾病科基本情况
B4-6-1设置
B4-6-1-1设置：是□、否□
挂号、收费室：是□、否□，呼吸道（发热）、肠道患者各自候诊区和诊室、治疗室、处治室、抢救室、隔离观察室、卫生间等：是□、否□ B4-6-1-2人力资源 B4-6-1-2-1医师 姓名 姓名 职务 职务 职称 职称 最高学历 最高学历 护士注册证号 是否合同制护士 执业医师证号 备注 备注 B4-6-1-2-2护理人员 B4-6-1-3法规学习与继续教育
B4-6-1-3-1《医疗事故处理条例》学习
教育范围：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□ 科内“防止医疗事故”的重点措施：有□、无□
对医疗事故处理程序熟知程度：全科都熟知□、大部分□、部分□、仅科主任护士长知道□ 医护人员对紧急封存病历程序的熟知程度：
全科人员都熟知□、大部分□、部分□、仅是科主任、护士长知道□
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B4-6-1-3-2《传染病防治法》、《医疗废物处治条例》及相关规章制度学习
教育范围：全体员工□、全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□ 培训计划：有□、无□
教育次数：1次/年□、2次/年□、2次以上/年□ B4-6-1-3-3继续教育：
继续教育计划或方案：科内有计划□、无□，有全院计划□、无□ 三基训练与考核：有□、无□、定期□、不定期□ B4-6-1-4科内自有的设施、设备：无□、有□ 设备名称 型号 数量 使用年限 性能良好 待修状态 操作规程 B4-6-1-5《诊疗常规》《操作规范》：无□，有□（科内自定□、全院统一□） B4-6-2诊疗管理
B4-6-2-1院、科两级传染病管理组织：无□、有□ B4-6-2-2预检分诊制度：无□、有□ B4-6-2-3预检分诊工作流程：无□、有□
B4-6-2-4突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告制度：无□、有□
B4-6-2-5传染病报告部门： ；专人负责传染病报告：是□、否□
B4-7检验专业基本情况
B4-7-1人力资源管理
B4-7-1-1人员配置与工作量：科主任姓名： 职称： 项目 临 检 生 化 细 菌 其 它 工作人员数 年工作量 注：部门可根据实际调整填，工作量均按诊疗人次填写 B4-7-1-2从事特殊检验项目及人员情况 特检项目 姓 名 职 称 学 历 上岗执业许可证号码 发证机关 B4-7-1-3临床实验室集中设置、统一管理：是□、否□ B4-7-1-4主要设备设施 设备名称 型号 数量 使用年限 操作规程 B4-7-2质量安全管理与持续改进
B4-7-2-1科内质量安全管理组织：有□（质量□、仪器试剂□、信息反馈□），无□（全院有□） B4-7-2-2检验报告单签发人资质或资格认定制度：有□、无□ B4-7-2-3检验报告单签发人的质量督查制度：有□、无□
质量督查由医务科□、检验科主任□、各专业组长□、院质控专职人员□
B4-7-2-4“危急值”报告制度：有□（有记录□、无记录□）、无□ B4-7-2-5医院开展检验项目目录：有□、无□
各类检验项目对患者准备的要求：有□、无□
有关规定：标本采集□、运送□、储存□、拒收□、放射性废弃物□、一次性耗材处理□
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所有检验项目均有操作规程：有□、无□
B4-7-3室内质控与室间质控情况 B4-7-3-1本年度质控情况数据： 项 目 临 检 生 化 免 疫 细 菌 细 胞 血 库 其 它 室内质控 质控标本来源 室间质控 质控标本来源 评判机关 备 注 B4-7-3-2质量监控措施：有□、无□
B4-7-3-2-1室内质控采取的方法：有□、无□；质控品：有□、无□；判断规则：有□、无□
质控记录：有□、无□;每月总结：有□、无□ 失控处理程序与记录：有□、无□
B4-7-3-2-2室间质评：科主任签阅EQA测定、回报结果单：有□、无□
对EQA回报不及格结果的处理程序与记录：有□、无□
B4-7-3-2-3本年度对实验室质量安全方面采取的整改措施：有□、无□ B4-7-4实施实验室生物安全性管理
B4-7-4-1相关制度：有□、无□；对临床实验室生物危害性进行评估与记录文件：有□、无□ B4-7-4-2科室布局与流程是否符合生物安全管理的要求：符合□、基本符合□、有待改进□ B4-7-5设备环境、操作、维护、维修
B4-7-5-1医院感染管理部门对环境检查：是□（有记录□、无□）、否□ B4-7-5-2相关的人员体检：有□、无□ B4-7-5-3设备操作手册或规定：有□、无□
设备维护与修理记录：有□、无□
B4-8病理质量管理基本情况
B4-8-1设置
B4-8-1-1设置：是□、否□
B4-8-1-2科室布局与流程是否符合生物安全管理的要求：符合□、基本符合□、有待改进□ B4-8-1-3科内设施、设备： 主要设备名称 项目名称 房屋名称 型号 年开展例数 面积㎡ 数量 项目名称 房屋名称 面积㎡ 使用年限 年开展例数 房屋名称 性能良好 待修状态 项目名称 面积㎡ 操作规程 年开展例数 房屋名称 面积㎡ B4-8-1-4项目开展情况 B4-8-1-5病理科业务用房面积（建筑面积）： ㎡ B4-8-2人力资源 B4-8-2-1医师： 姓名 职务 职称 最高学历 医师注册证号 备注 经典文档 下载可编辑复制
姓名 职务 职称 最高学历 备注 B4-8-2-2技术人员 B4-8-3法规学习与继续教育 B4-8-3-1《医疗事故处理条例》学习：
B4-8-3-1-1教育范围：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□ B4-8-3-1-2科内“防止医疗事故”的重点措施：无□、有□
B4-8-3-1-3对处理程序熟知程序：全科员工皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任知道□ B4-8-3-2继续教育：
B4-8-3-2-1继续教育计划或方案：科内有计划□、无□，全院有计划□、无□ B4-8-3-2-2医师开展新业务、新技术前培训：有□、无□
B4-8-3-2-3技术操作人员开展新业务、新技术前培训：有□、无□ B4-8-3-2-4三基训练与考核：无□，有□（定期□、不定期□） B4-8-3-3《诊疗常规》《操作规范》：无□，有□ B4-8-4质量安全管理与持续改进
B4-8-4-1质量安全管理组织：科内有□，无□；（全院有□、无□） B4-8-4-2科级质量安全管理
B4-8-4-2-1科级质量安全管理工作方案：有□、无□；年度计划：有□、无□ B4-8-4-2-2质量安全管理重点与指标：无□、有□ B4-8-4-2-3科内质量安全管理工作会议：
B4-8-4-2-3-1科内会议：每月1次□、2次□，每季1次□，半年1次□，不定期□、无□
B4-8-4-2-3-2质量管理会议记录：科内会议记录有□、无□，有措施□、无□，有记录□、无□ B4-8-4-2-3-3对会议决定或要求督办制度：有□、无□，有措施□、无□，有记录□、无□ B4-8-4-2-3-4由科主任□，学科带头人□，主治医师□、主管技师□、其它人员负责监督□ B4-8-4-3科室制定的质量安全管理与持续改进的方案□、制度□、规章□ B4-8-4-4“质量安全”列入科室对个入考核内容：是□、否□
质量安全监督：由科主任□，学科带头人□，主治医师□
B4-8-4-5质量安全管理教育：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□ B4-8-4-6疑难病例讨论：有□、有记录□、无记录□，无□ B4-8-4-7临床随访制度：有□、有记录□、无记录□，无□ B4-8-5诊疗质量
B4-8-5-1相关病理项目诊疗质量控制指标（评审前一个月）
项 目 石蜡切片诊断正确率 细胞学诊断率 项 目 冰冻切片与石蜡切片诊断符合率 常规切片质量优良率 B4-8-5-2读片会或集体片制度：有□、无□ B4-8-5-2-1主持人由科主任□，学科带头人□，主治医师□
B4-8-5-2-2病理质量评价制度：无□、有□，由科主任□，学科带头人□，主治医师□ B4-8-5-3病理报告书写规范或规定：有□、无□
B4-8-5-3-1报告签发人资质或资格审核的程序或规定：有□、无□
资格申请人：科主任申请医务处（科）长审批□，本人申请科主任批准□，科主任指定□ 报告签发人：上级医师□，主治医师□，医师□
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B4-8-5-3-2错误报告更改程序或规定：有□、无□
签发人：科主任□，上级医师□，主治医师□
B4-8-5-3-3报告审核：不审核□、每份审核□、重点审核□、随机抽检□
审核人：由科主任□，上级医师□，主治医师□ B4-8-5-3-4报告遗失补发规定：有□、无□
签发人：科主任□，上级医师□，主治医师□ B4-8-5-3-5报告标准文本格式：有□、无□ B4-8-6资料保存
B4-8-6-1保存方式：保存切片□、缩微□、光盘□、磁盘□、其它□ B4-8-6-2借阅制度与登记：有□、无□ B4-8-7临床服务
B4-8-7-1临床需要，本科不具备的项目：外送（请）服务□，临床自行解决□ B4-8-7-2术中冰冻切片结果向临床医师紧急告知的规定与程序：有□、无□ B4-8-7-3定期下临床征求意见的制度：有□、无□ B4-8-8设备操作、维护、维修
B4-8-8-1设备操作手册或规定：有□、无□ B4-8-8-2设备维护与修理记录：有□、无□
B4-9医学影像专业基本情况
B4-9-1人力资源管理 职称 专业 普通放射 CT 高级职称 中级职称 初级职称 其它人员 有上岗执业大专及以说明 许可证人数 上学历技医师 技师 术人员数 医师 技师 医师 技师 医师 技师 医师 技师 型号 磁共振 放射治疗 B4-9-2主要设备、设施 设备名称 购买日期 最后一次维修保养日期 诊疗许可证号 配置许可证号 B4-9-3法规学习与继续教育
B4-9-3-1《医疗事故处理条例》学习
B4-9-3-1-1教育范围：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□ B4-9-3-1-2科内“防止医疗事故”的重点措施：无□、有□
B4-9-3-1-3对处理程序熟知程序：全科员工皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任知道□ B4-9-3-2继续教育
B4-9-3-2-1继续教育计划或方案：科内有计划□、无□，有全院计划有□、无□ B4-9-3-2-2医师：开展新业务、新技术培训前：有□、无□
B4-9-3-2-3技术操作人员：开展新业务、新技术培训前：有□、无□ B4-9-3-2-4三基训练与考核：无□、有□、定期□、不定期□ B4-9-4质量安全管理与持续改进
B4-9-4-1质量安全管理组织：科内有□，无□；全院有□、无□ B4-9-4-2科内质量安全管理
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B4-9-4-2-1主持人为科主任□，学科带头人□，护士长□，其它人员□ B4-9-4-2-2科室质量安全管理方案：有□、无□；年度计划：有□、无□
各种影像质量控制标准：有□、无□
B4-9-4-2-3质量安全管理重点与指标：有□、无□ B4-9-4-2-4科内质量安全管理会议
B4-9-4-2-4-1科内会议每月1次□、2次□，每季1次□，半年1次□，不定期□、无□ B4-9-4-2-4-2质量管理会议记录：科内记录有□、无□ B4-9-4-2-4-3对会议决定或要求督办制度：有□、无□ B4-9-4-3科室质量安全管理与持续改进的方案：有□、无□ B4-9-4-4“质量安全”列入科室对个入考核内容：是□、否□
B4-9-4-5质量安全监督：由科主任□、学科带头人□、主治医师□、专（兼）职质控人员□ B4-9-4-6质量安全管理教育：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□ B4-9-4-7临床放射病例讨论：无□、有□（有记录□、无记录□） B4-9-4-8医学影像临床随访制度：无□、有□（有记录□、无记录□） B4-9-4-9放射意外事件处理预案：有□、无□
预案知晓程度：全科员工皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任知道□
B4-9-4-10抢救室：有□、无□；必要的抢救设备：有□、无□；必要的药品：有□、无□ B4-9-5医学影像诊疗质量
B4-9-5-1相关医学影像诊疗质量控制指标（评审前六个月）
项 目 普通X片 CR 大型X线机 CT MRI 阳 性 率 甲 片 率 废 片 率 备注 注：本年度未开展项目的可不填
B4-9-5-2读片会或集体阅片制度：有□、无□
主持人：由科主任□，学科带头人□，主治医师□
B4-9-5-3医学影像质量评价制度：无□、有□，由科主任□，学科带头人□，主治医师□
医学影像质量评价记录:无□、有□
B4-9-5-4医学影像报告书写规范或规定或要求：无□、有□
B4-9-5-4-1报告签发人资质或资格审核的程序或规定：无□、有□
资格申请人：科主任申请医务科长审批□，本人申请科主任批准□，科主任指定□ 报告签发人：上级医师□，主治医师□，医师□ B4-9-5-4-2错误报告更改程序或规定：无□、有□
签发人：科主任□，上级医师□，主治医师□
B4-9-5-4-3医学影像报告审核：不审核□、每份审核□、重点审核□、随机抽检□
审核人：由科主任□，上级医师□，主治医师□ B4-9-5-4-4医学影像报告遗失补发规定：无□、有□
签发人：科主任□，上级医师□，主治医师□ B4-9-5-4-5医学影像报告标准文本格式：无□、有□ B4-9-5-5医学影像资料保存
B4-9-5-5-1诊断报告、影像资料保管、使用规定：有□、无□
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B4-9-5-5-2影像资料保存方式：保存胶片□、缩微□、光盘□、磁盘□、其它□ B4-9-5-5-3影像资料借阅制度与登记：有□、无□ B4-9-6临床服务
B4-9-6-1急诊服务：可提供每天24小时服务□、节假日临时叫□
急诊服务项目目录：有□、无□
B4-9-6-2临床需要，本科不具备的项目：外送（请）服务□，临床自行解决□ B4-9-6-3对急危重病人检查结果向临床医师紧急告知的程序：有□、无□ B4-9-6-4定期下临床征求意见的制度：有□、无□ B4-9-6-5病人隐私保护与服务
B4-9-6-5-1病人的放射防护宣教与措施：有□、无□ B4-9-6-5-2身体敏感部位放射防护规范：有□、无□
B4-9-6-5-3接受放射线检查有可能对身体健康影响的告知规范：有□、无□
B4-9-6-5-4对接受需要暴露人体部位检查的女性病人应有女性员工或家属在场的规范：有□、无□ B4-9-6-6急诊医学影像报告时限规定：有□、无□；向社会公示：是□、否□ B4-9-7设备环境、操作、维护、维修：
B4-9-7-1放射系统环境检测达标（检测部门证明文件）：有□、无□ B4-9-7-2放射防护的人员培训与定期体检合格：有□、无□ B4-9-7-3设备操作手册或规定：有□、无□ B4-9-7-4设备维护与修理记录：有□、无□
B4-10核医学专业基本情况
B4-10-1人力资源管理：科主任姓名： 职称： 正副主任医师数 设备名称 主治医师数 医师数 正副主任技师数 主管技师数 型号 购买日期 技师数 其它人员数 B4-10-2主要设备、设施 最后一次维修保养日期 B4-10-3法规学习与继续教育 B4-10-3-1《医疗事故处理条例》学习培训
B4-10-3-1-1教育范围：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□ B4-10-3-1-2科内“防止医疗事故”的重点措施：无□、有□（请另加说明）
B4-10-3-1-3对处理程序熟知程序：全科员工皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任知道□ B4-10-3-2继续教育
B4-10-3-2-1继续教育计划或方案：科内有计划□、无□，有全院计划有□、无□ B4-10-3-2-2医师：开展新业务、新技术培训前：有□、无□
B4-10-3-2-3技术操作人员：开展新业务、新技术培训前：有□、无□ B4-10-3-2-4三基训练与考核：无□，有□、定期□、不定期□ B4-10-4质量安全管理与持续改进
B4-10-4-1质量安全管理组织：科内有□，无□；（全院有□、无□） B4-10-4-2科内质量安全管理
B4-10-4-2-1主持人为全院质量安全管理组织的主要负责人□，组成人员□，否□
主持人：科主任□，学科带头人□，护士长□，其它人员□
B4-10-4-2-2科质量安全管理工作方案：有□、无□；年度计划：有□、无□
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B4-10-4-2-3质量安全管理重点与指标：有□、无□ B4-10-4-2-4科内质量安全管理工作会议
B4-10-4-2-4-1科内会议：每月一次□、二次□，每季一次□，半年一次□，不定期□、无□ B4-10-4-2-4-2质量会议记录：科内会议记录有□、无□，有措施□、无□，有记录□、无□ B4-10-4-2-4-3对会议决定或要求督办制度：有□、无□，有措施□、无□，有记录□、无□ B4-10-4-2-4-4由科主任□，学科带头人□，主治医师□、主管技师□、其它人员负责监督□ B4-10-4-3科室制定的质量安全管理与持续改进的文件□、制度□、规章□ B4-10-4-4“质量安全”列入科室对个入考核内容：是□、否□
B4-10-4-5质量安全监督：由科主任□，学科带头人□，主治医师□
B4-10-4-6质量安全管理教育：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□ B4-10-4-7临床病例讨论：无□、有□、有记录□、无记录□ B4-10-4-8临床随访制度：无□、有□，有记录□、无记录□
各类核医学检查项目随访 检查项目 检查例数 随访例数 随访率 检查项目 检查例数 随访例数 随访率 B4-10-5诊疗质量 B4-10-5-1报告书写规范或规定或要求：有□、无□
B4-10-5-2报告签发人资质或资格审核的程序或规定：有□、无□
B4-10-5-3资格申请人：科主任申请医务科长审批□，本人申请科主任批准□，科主任指定□ B4-10-5-4报告签发人：上级医师□，主治医师□，医师□
B4-10-5-5报告审核：不审核□、每份审核□、重点审核□、随机抽检□
审核人：由科主任□，上级医师□，主治医师□
B4-10-5-6报告遗失补发规定：有□、无□；签发人：科主任□，上级医师□，主治医师□ B4-10-5-7报告标准文本格式：有□、无□ B4-10-6临床服务
B4-10-6-1急诊服务：可提供24小时服务□、8小时服务□、节假日临时叫□ B4-10-6-2服务项目目录：有□、无□
B4-10-6-3临床需要，本科不具备的项目：外送（请）服务□，临床自行解决□ B4-10-6-4对急危重病人检查结果向临床医师紧急告知的规定与程序：有□、无□ B4-10-6-5定期下临床征求意见的制度：有□、无□ B4-10-7设备环境、操作、维护、维修
B4-10-7-1环境检测达标（检测部门证明文件）：有□、无□ B4-10-7-2人员防护知识培训与定期体检合格：有□、无□ B4-10-7-3设备操作手册或规定：有□、无□
B4-10-7-4设备保养、维护与修理记录：有□、无□
B4-11功能科室基本情况
B4-11-1人力资源管理 职称 专业 心电图 超声 高级职称 中级职称 初级职称 其它人员 有上岗执业大专及以说明 许可证人数 上学历技医师 技师 术人员数 医师 技师 医师 技师 医师 技师 医师 技师 经典文档 下载可编辑复制
脑电图 内镜 型号 B4-11-2主要设备、设施 设备名称 购买日期 最后一次维修保养日期 B4-11-3法规学习与继续教育 B4-11-3-1《医疗事故处理条例》学习
B4-11-3-1-1教育范围：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□ B4-11-3-1-2科内“防止医疗事故”的重点措施：无□、有□（请另加说明）
B4-11-3-1-3对处理程序熟知程序：全科员工皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任知道□ B4-11-3-2继续教育
B4-11-3-2-1继续教育计划或方案：科内有计划□、无□，有全院计划有□、无□ B4-11-3-2-2新上岗人员岗前培训：有□、无□
B4-11-3-2-3三基训练与考核：无□、有□、定期□、不定期□ B4-11-3质量安全管理与持续改进
B4-11-3-1质量安全管理组织：科内有□，无□；（全院有□、无□） B4-11-3-2科内质量安全管理
B4-11-3-2-1主持人为全院质量安全管理组织的主要负责人□，组成人员□，不□，否□
主持人：科主任□，学科带头人□，护士长□，其它人员□
B4-11-3-2-2科质量安全管理工作方案：有□、无□；年度计划：有□、无□ B4-11-3-2-3质量安全管理重点与指标：有□、无□ B4-11-3-2-4科内质量安全管理工作会议：
B4-11-3-2-4-1科内会议：每月一次□、二次□，每季一次□，半年一次□，不定期□、无□ B4-11-3-2-4-2质量会议记录：科内会议记录有□、无□，有措施□、无□，有记录□、无□ B4-11-3-2-4-3对会议决定或要求督办制度：有□、无□，有措施□、无□，有记录□、无□ B4-11-3-3科室制定的质量安全管理与持续改进方案的文件□、制度□、规章□ B4-11-3-4“质量安全”列入科室对个人考核内容：是□、否□
B4-11-3-5质量安全管理教育：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□ B4-11-3-6临床病例讨论制度：无□、有□、有记录□、无记录□ B4-11-3-7临床随访制度：无□、有□，有记录□、无记录□ B4-11-3-8质量控制标准：无□、有□，有记录□、无记录□ B4-11-4诊疗质量
B4-11-4-1报告书写规范或规定或要求：有□、无□
B4-11-4-1-1报告签发人资质或资格审核的程序或规定：有□、无□
资格申请人：科主任申请医务处（科）长审批□，本人申请科主任批准□，科主任指定□ 报告签发人：上级医师□，主治医师□，医师□
B4-11-4-1-2报告审核：不审核□、每一份均审核□、重点□、随机抽检□
审核人：由科主任□，上级医师□，主治医师□ B4-11-4-1-3报告遗失补发规定：有□、无□
签发人：科主任□，上级医师□，主治医师□ B4-11-4-1-4报告标准文本格式：有□、无□ B4-11-4-2项目控制指标 项目 经典文档 下载可编辑复制
指标 项目 指标 心脏超声与手术诊断符合率 内镜诊断与病理诊断符合率 内镜检查损伤率 脑电图、心电图出具报告时间 B4-11-5临床服务
B4-11-5-1急诊服务：可提供每天24小时服务□、每天8小时服务□、节假日临时叫□
服务项目的目录：有□、无□
B4-11-5-2定期下临床征求意见的制度：有□、无□ B4-11-6设备操作、维护、维修
B4-11-6-1设备操作手册或规定：有□、无□
B4-11-6-2设备保养、维护与修理记录：有□、无□
B4-12心血管介入诊疗基本情况
B4-12-1专业设置 专业名称 心血管内科 心脏大血管外科 胸外科 血管造影室 重症监护室 床位数 开设年限 重点专业科室 医师 护士 其他 B4-12-2人员配备（填写介入科室人员情况） 高级职称人数 中级职称初级职称人数 人数 设备名称 型号 介入医师数 购买日期 最后一次维修保养日期 评审前6个月实施心血管介入诊疗病例数 B4-12-3主要设备、设施
B4-12-4法规学习与继续教育
B4-12-4-1《医疗事故处理条例》学习
B4-12-4-1-1教育范围：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□ B4-12-4-1-2科内“防止医疗事故”的重点措施：无□、有□
B4-12-4-1-3对处理程序熟知程序：全科员工皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任知道□ B4-12-4-1-4医护人员对紧急封存病历程序的熟知程度
全科人员都熟知□、大部分□、部分□、仅是科主任、护士长知道□
B4-12-4-2继续教育
B4-12-4-2-1继续教育计划或方案：科内有计划□、无□，有全院计划□、无□ B4-12-4-2-2三基训练与考核：有□、无□、定期□、不定期□
B4-12-4-2-3全科医护人员皆熟知□、大部分□、部分□、仅是科主任护士长知道□ B4-12-5质量安全管理与持续改进
B4-12-5-1本专业质量控制体系：有□、无□ B4-12-5-2质量安全管理组织：科内有□、无□
B4-12-5-3本专业质量管理与持续改进方案：有□、无□
B4-12-5-4“质量安全”列入科室对个人考核内容：是□、否□ B4-12-5-5《诊疗常规》、《操作规范》：无□、有□，科内自定□、全院统一□ B4-12-5-6患者病情评估制度：有□、无□
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B4-12-5-6-1评估流程：有□、无□；本专业患者评估的重点范围：有□、无□
B4-12-5-6-2员工教育：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□、仅新到科人员□ B4-12-5-7查房制度
B4-12-5-7-1科主任/副主任医师/主任医师：随时□、每天一次□、每周二次□、每周一次□ B4-12-5-7-2主治医师：随时□、每天四次□、每天二次□、每天一次□ B4-12-5-7-3住院医师：随时（24小时×7天）□、每天四次□、每天二次□ B4-12-5-7-4节假日查房：与平时相同□、住院医师□、主治医师□
B4-12-5-7-5节假日查房：有通讯设备随时呼叫科主任□、上级医师□、上级领导□、无□ B4-12-5-8危重、死亡病例讨论：无□、有□，有记录□、无记录□ B4-12-5-9病历质量管理制度：无□、有□
B4-12-5-10交制度：无□、有□，有记录□、无记录□ B4-12-5-11临床随访制度：无□、有□，有记录□、无记录□ B4-12-6诊疗管理
B4-12-6-1诊疗方案的确认程序或实施制度 B4-12-6-1-1疑难病例诊疗方案讨论制度
无□、有□，有记录□、无记录□，有专用表格□，无□
B4-12-6-1-2方案的确立（签名）：住院医师□、主治医师及以上人员□、科主任□ B4-12-6-1-3医技检查项目使用规定：无□、有□，需有上级医师签名□、无□ B4-12-6-1-4抗菌药物合理使用规范：无□、有□
B4-12-6-1-5严重感染病例使用三线或三种及以上抗菌药物：需有上级医师签名□、不需□ B4-12-6-1-6严重感染病例使用三线或三种及以上抗菌药物：需细菌学检查结果□、不需□ B4-12-6-2病人知情同意
B4-12-6-2-1病人知情同意项目目录：无□、有□
B4-12-6-2-2病人知情同意书内容确定： 住院医师□、上级医师□、科主任□ B4-12-6-2-3病人知情同意谈话实施：住院医师□、上级医师□、科主任□
疑难危重病人：住院医师□、上级医师□、科主任□
急诊病人 ：值班医师□、二线值班□、上级医师□、院总值班□
B4-12-6-2-4病人对知情同意书中内容要求变更时或不同意诊疗方案时由何人决定：
疑难危重病人：住院医师□、上级医师□、科主任□
急诊病人：值班医师□、二线值班□、上级医师□、院总值班□
B4-12-6-3危重、紧急意外情况处置
B4-12-6-3-1危重、紧急情况报告与处理的程序或预案：有□、无□、由主管医师自行决定□ B4-12-6-3-2报告范围：上级医师□、科主任□、医务科□、院领导□ B4-12-6-3-3诊疗方案临时改变决定程序或制度：有□、无□
诊疗方案决定权限：由主管医师自行决定□、上级医师决定□、科主任决定□
B4-12-6-3-4病人的紧急知情同意由何人进行谈话：主管医师□、上级医师□、科主任□ B4-12-6-3-5危重紧急情况所需设施设备：基本设备设施：有□、无□
科内不具备，但院内有随时可满足需要机制：有□、无□
B4-12-6-3-7危重、紧急意外情况处理的预案：有□、无□
员工教育：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□，无□ 预案演练：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□，无□
B4-12-6-4各种记录文书质量审核：无□、有□、由上级医师□、科主任□、有确认签字□、无□
质量要求或标准：无□、有□
B4-12-6-5输血规范与规定：全院有□、科内有□
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员工教育：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□、无□ 病人知情同意谈话实施：住院医师□、上级医师□、科主任□、有记录□、无记录□
B4-12-6-6有创诊疗操作管理规定：有□、无□ B4-12-6-7介入诊疗器材登记制度：有□、无□
B4-12-6-8血管造影并发症发生率 %，心血管疾病介入诊疗技术相关死亡率 % B4-12-6-9病例信息上报制度：有□、无□；报告例数（评审当年）： 例 B4-12-7不良事件监测报告
B4-12-7-1制度：无□、有□、并有记录□、无□；报告程序：无□、有□
B4-12-7-3医护人员知晓情况：全科皆熟知□、大部分□、部分□、仅是科主任护士长知道□
B4-13药事管理基本情况
B4-13-1人力资源管理
药学主任姓名： 职称： 人员配置与工作量 工作部门副主任药其它卫技药师、士 主管药师 人员配置 师及以上 人 员 门诊药房 住院药房 临床药师 中西药库 制剂室 其它 合 计 其它人员 大专及以上学历 本年度 工作量 注：工作部门可按实际设置来填写，工作量门诊、住院药房按处方数填写（万张），临床药师按药师查房病例计算，中西药库按销售金额填写。 B4-13-2法规学习与继续教育： B4-13-2-1《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《医疗事故处理条例》和《处方管理办法》：
B4-13-2-1-1教育范围：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□ B4-13-2-1-2医院、科室对贯彻药事管理法律法规的重点措施：有□、无□ B4-13-2-1-3科内“防止医疗事故”的重点措施：有□、无□
B4-13-2-1-4对处理程序熟知程度：全科皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任知道□ B4-13-2-2继续教育：三基训练与考核：有□（定期□、不定期□），无□ B4-13-3药事管理
B4-13-3-1本院《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》：有□、无□
抗菌药物分级管理规定：有□、无□
教育范围：全部临床科室医护人员□、大部分□、部分□、未接受过此教育□ 培训频次：1次/年□、2次/年□
B4-13-3-2药事管理工作制度：有□、无□
岗位职责知晓程度：全科员工皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任知道□
B4-13-3-3突发事件药品供应预案：有□、无□
知晓程度：全科皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任知道□
B4-13-3-4药事质量管理规范：有□、无□
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B4-13-3-5药物治疗组织：有□、无□
定期召开会议：未召开□、每季度1次□、每月1次□、每周1次□
B4-13-3-6临床药师
临床药师： 人，开展临床药师查房：是□、否□，有记录□、无记录□
B4-13-3-7抗菌药物临床应用监测制度：有□、无□；预警机制：有□、无□ B4-13-3-8处方点评制度：有□、无□；有记录□、无记录□
B4-13-3-9“双排序、双公示、双监控”制度：有□、无□；有记录□、无记录□ B4-13-4药事服务与安全 B4-13-4-1门诊药房
B4-13-4-1-1服务文明用语：有□、无□
B4-13-4-1-2用病人能懂的方式交待药品使用要求：有□、无□ B4-13-4-1-3药品有完整的标识：有□、无□
B4-13-4-1-4高年资药师为病人提供合理用药咨询服务：有□、无□ B4-13-4-1-5门诊处方审核制度：有□、无□ B4-13-4-1-6门诊处方合格率： %
B4-13-4-1-7国家基本药物的使用率： % B4-13-4-2急诊药房
B4-13-4-2-1提供服务时限：无□、有□，24小时□、仅夜间服务□、节假日□ B4-13-4-2-2急诊用药目录：有□、无□有□、无□ B4-13-4-2-3急诊处方审核制度：有□、无□ B4-13-4-3住院药房
B4-13-4-3-1住院用药审核制度：有□、无□
B4-13-4-3-2住院病人夜间药品供应服务：无□、有□
夜间值班□、1小时以内□、2小时以内□
B4-13-4-4药品的保管环境能否保障药品质量安全 B4-13-4-4-1特殊管理药品的管理规范：有□、无□
麻醉处方合格率： %
B4-13-4-4-2药品效期管理制度或管理流程：有□、无□
B4-13-4-4-3药品保管环境对药品质量安全影响的检查：无□、有□，有记录□、无记录□ B4-13-4-5药物不良反应管理
B4-13-4-5-1药物不良反应报告制度与程序：有□、无□ B4-13-4-5-2药物不良反应的处理预案：有□、无□
B4-13-4-5-3药物不良反应发生后的整改措施：有□、无□
B4-13-4-5-4对严重药物不良反应发生后，需进行“药物”紧急封存或召回时： B4-13-4-5-4-1有关程序与方法：有□、无□
B4-13-4-5-4-2熟知程度：全科人员皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任知道□ B4-13-4-5-5药物不良反应信息发布：有□、无□
B4-13-4-6本院合理用药工作制度：有□、无□ 网络版用药指南或手册：有□、无□ B4-13-4-7药品质量召回：有过□、没有□
B4-14输血质量安全管理基本情况
B4-14-1输血科管理 B4-14-1-1人员构成
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姓名 职称 学历 从事血库工作年限 经输血技术规范培训 原从事的专业与年限 B4-14-1-2员工职责、工作制度：有□、无□ B4-14-1-3操作规程文件：有□、无□ B4-14-1-4落实《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》措施：有□、无□ 相关人员的教育与知晓程度：有□、无□、全部人员□、部分人员□ B4-14-1-5血液出入库、核对、领发记录：有□、无□
B4-14-1-6贮血冰箱的定期消毒与细菌学培养结果的记录：有□、无□ B4-14-1-7控制输血感染的方案：有□、无□ B4-14-2临床用血质量管理
B4-14-2-1输血质量管理监控的相关文件：有□、无□
B4-14-2-2临床用血教育：有□、无□，重点：卫技人员□、临床医师□、科主任□、护士长□ B4-14-2-3临床用血主管部门：输血科□、医务处□、检验科□、质量管理科□、其它□ B4-14-2-4输血前告知
B4-14-2-4-1用血责任人（或批准人）：科主任□、副主任医师□、管床医师□、院总值班□ B4-14-2-4-2拟用血病人有进行“输血前相关传染病检查项目”的程序：有□、无□ 并将结果记录于病程记录之中：有□、无□
B4-14-2-4-3用血前向病人和法定监护人告知程序：有□、无□ B4-14-2-4-4签署“输血治疗同意书”：有□、无□ B4-14-2-5落实输血规范（或制度）
B4-14-2-5-1血液输入的护理操作规程：有□、无□ B4-14-2-5-2输血记录单与保留血样的规定：有□、无□ B4-14-2-6输血不良反应的管理
B4-14-2-6-1输血不良反应紧急处理的预案：有□、无□ B4-14-2-6-2输血不良反应报告程序：无□、有□
B4-14-2-6-3输血科对有输血不良反应的血样进行复验的制度：有□、无□ B4-14-3全院临床用血情况统计资料：无□、有□
B4-15医院感染管理基本情况
B4-15-1医院感染管理基本情况 B4-15-1-1医院感染管理组织
B4-15-1-1-1医院感染管理组织：医院有□、无□；科室均有□、部分有□，无□；重点部门：
口腔科□、手术室□、重症医学科□、新生儿病房□、产房□、内镜室□、血液透析室□、导管室□、临床检验部门□、消毒供应室□
B4-15-1-1-2召开医院感染管理会议：每二月一次□、三月一次□、半年一次□、一年一次□ B4-15-1-1-3科室医院感染管理小组工作记录：有□、无□ B4-15-1-1-4院、科医院感染管理组织职责：有□、无□ B4-15-1-1-5医院感染实行目标管理：是□、否□
B4-15-1-1-6医院感染管理存在问题的改进措施：有□、无□
督办机制：有□、无□
督办与效果评价部门：医务处□、院感管理部门□
B4-15-1-2医院感染管理制度：
B4-15-1-2-1医院感染控制制度：有□、无□
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B4-15-1-2-2一次性使用无菌医疗用品的管理制度：有□、无□ B4-15-1-2-3消毒药械管理制度：有□、无□
B4-15-1-2-4抗菌药物合理使用耐药菌株监测制度：有□、无□
B4-15-1-2-5医院感染管理指标纳入各科室质量考核体系：是□、否□ B4-15-1-3医院感染管理职能部门
B4-15-1-3-1职能管理部门：有□、无□
主管领导与上级部门：院长□、业务副院长□、医务科□、护理部□
B4-15-1-3-2医院感染管理部门职责：有□、无□ B4-15-1-3-3医院感染管理科成立的文件：有□、无□ B4-15-1-3-4人员结构与梯队 姓 名 职 务 职 称 学历 从事院感工作年限 从事原专业与年限 B4-15-2医院感染的监测 B4-15-2-1监测的基本情况 年 度 上年度 本年度 发病率 发病率居 前三位的科室 发病率居前三位的感染部位 居前五位的病 原 菌 说 明 B4-15-2-2监测方法：前瞻性□、回顾性□、两者兼有□、目标性监测□ B4-15-2-3病例报告及时性：24小时□、48小时□、1-2周□、月报□ B4-15-2-4资料分析与反馈：
B4-15-2-4-1资料分析：有□、无□ B4-15-2-4-2结果反馈：有□、无□ B4-15-3医院常用消毒药械的管理 B4-15-3-1购入部门：
B4-15-3-1-1消毒药品：药剂科统一采购□、使用科室自购□、院感科自购□、其它□
B4-15-3-1-2消毒器械、设备：设备科统一采购□、使用科室自购□、院感科自购□、其它□ B4-15-3-2主管监督部门：医院感染管理科□、药剂科□、设备科□、医务处□、护理部□ B4-15-3-3全院消毒剂使用的种类： 种 B4-15-3-4全院消毒剂使用情况（填写评审前6个月使用情况）： 消毒剂名称 消毒对象 使用浓度 作用时间 主要使用的科室 说 明 B4-15-4医院消毒灭菌效果及环境卫生学的监测 B4-15-4-1重点监测项目与效果
监测项目 使用中的灭菌剂 使用中的消毒剂 消毒内镜 压力蒸气灭菌器 物体表面 空气环境 医务人员手 灭菌物品 经典文档 下载可编辑复制
消毒效果监测 环境卫生学监测 合格率 口腔牙钻 口腔内器械 麻醉喉镜 气管内插管 手术包 手术器械 B4-15-4-2重点监控的科室：有□、无□
B4-15-4-2-1手术室□、供应室□、ICU病房□、内窥镜室□、检验科□、口腔科□ B4-15-4-2-2监控项目与指标列入对科室质量考核体系：有□、无□ B4-15-5一次性使用无菌医疗用品的管理 管理内容 用后处理与消毒 医院感染管理科监管 一次用品重复使用 是 否 具体方法形式 记录 说 明 三证（企业生产经营许可证、企业卫生许可证、产品卫生许可批件） B4-15-6医院感染控制重点项目管理
医院感染预防与控制措施：呼吸机相关性肺炎：有□、无□
血管内导管所致血行感染：有□、无□ 留置导尿管所致尿路感染：有□、无□ 手术室部位感染：有□、无□ 透析相关感染：有□、无□
相关科室监测登记报告记录：有□、无□ B4-15-7医院感染应急管理
B4-15-7-1医院感染应急管理预案或制度：有□、无□ B4-15-7-2医院感染应急事件报告与判定程序：有□、无□ B4-15-8医疗废物处理符合要求：符合□ 不符合□
B4-15-9近3年以来针对医院感染管理中发现的问题所采取的整改措施及其效果（重点总结医院感染发生的聚集性病例所采取的措施及改进效果）
B4-16血液净化专业基本情况
B4-16-1设置
B4-16-1-1肾病学专业诊疗科目：有□、无□；床位数 B4-16-1-2分区布局
B4-16-1-2-1普通透析治疗区□、隔离透析治疗区□、水处理间□、治疗室□、候诊区□、接诊
区□、储存室、污物处理区□、医务人员办公区□
B4-16-1-2-2每个血液透析单元 ㎡；水处理间的使用面积 ㎡ ；水处理机占地面积 ㎡ B4-16-1-3人员配备 姓名 设备设施名称 专业 B4-16-1-4设备设施：透析机 台 型号 B4-16-1-5复用器材：有□、无□ 经典文档 下载可编辑复制
职称 数量 购入日期 是否接受过培训 最后一次维护保养日期 B4-16-2质量安全管理与持续改进
B4-16-2-1本专业质量控制体系：有□、无□ B4-16-2-2质量安全管理组织：科内有□、无□
B4-16-2-3本专业质量管理与持续改进方案：有□、无□
B4-16-2-4“质量安全”列入科室对个人考核内容：是□、否□ B4-16-2-5《诊疗常规》、《操作规范》：无□、有□，科内自定、全院统一□ B4-16-2-6风险防范预案：科内有□、无□
员工教育：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□、仅新到科人员□
B4-16-2-7查房制度
B4-16-2-7-1科主任：随时□、每天一次□、每周二次□、每周一次□ B4-16-2-7-2副主任医师：随时□、每天一次□、每周二次□、每周一次□ B4-16-2-7-3主治医师：随时□、每天四次□、每天二次□、每天一次□ B4-16-2-7-4住院医师：随时（24小时×7天）□、每天四次□、每天二次□ B4-16-2-7-5节假日查房：与平时相同□、住院医师□、主治医师□
B4-16-2-7-6节假日查房：有通讯设备随时呼叫科主任□、上级医师□、上级领导□、无□ B4-16-2-8病历质量管理制度：无□、有□
B4-16-2-9交制度：无□、有□（有记录□、无记录□） B4-16-2-10临床随访制度：无□、有□（有记录□、无记录□）
B4-16-2-11医院感染控制及消毒隔离制度:无□、有□（有记录□、无记录□） B4-16-2-12透析液和透析用水质量监测制度:无□、有□（有记录□、无记录□） B4-16-2-13医院感染监测和报告制度:无□、有□（有记录□、无记录□）
B4-16-2-14设备设施及一次性物品的管理制度:无□、有□（有记录□、无记录□） B4-16-2-15患者登记和医疗文书管理制度:无□、有□（有记录□、无记录□） B4-16-2-16医务人员职业安全管理制度:无□、有□（有记录□、无记录□） B4-16-3透析液配制：医院自行配制□、从企业购买□
透析液生物学和内毒素检测以及透析用水化学污染物检测：有□、有记录□、无记录□，无□
B4-17病案管理专业基本情况
B4-17-1病案管理小组：无□、有□
B4-17-1-1工作制度与文件：无□、有□
B4-17-1-2召开专题工作会：每季一次□、每半年一次□、每年一次□ B4-17-1-3会议记录：无□、有□
B4-17-1-4对会议提出整改意见：有督办程序□、无□ B4-17-2病案科（室）人员配置：_____________名 姓名 职称/职务 学历 病案专业 培训与时间 从事病案工作时间 从事原专业与时间 B4-17-3病案管理制度：有□、无□ B4-17-4病人隐私保密：有规定□、有措施□、有记录□
B4-17-5病历借阅制度：无□、有□。病历出、入库完整性检验记录：无□、有□ B4-17-6为临床提供病历服务：24小时服务□、8小时服务□
B4-17-7为病人提供规范化病历复印服务：24小时服务□、8小时服务□ B4-17-8防火设施：有□、无□
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B4-17-9通风设备：有□、无□
B4-17-10病历统计月、季、年报：无□、有□
B4-17-11住院病历管理流程：无□、有□，专人负责：无□、有□，督查：无□、有□ B4-17-12住院病历质量管理：
B4-17-12-1环节质量（运行中病历）督查的制度与标准：无□、有□，专职□，兼职□，无□ B4-17-12-2终末质量（出院病历）督查的制度与标准：无□、有□，专职□，兼职□，无□ B4-17-12-3督查人员培训：院内培训：有□、无□，院外专业培训证明：无□、有□ B4-17-12-4督查人员资质：医师：有□、无□，护理：有□、无□，医技：有□、无□ 主治医师：有□、无□，副主任医师：有□、无□
B4-18麻醉专业与手术室基本情况
B4-18-1一般情况
B4-18-1-1对应的服务科室：有 个科室，共计 张床位 B4-18-1-2手术台：有 台，其中用于隔离手术 台 B4-18-1-3麻醉恢复：设有专门的麻醉恢复室□，床位 张
或设在全院综合ICU中□，或设外科ICU中□，无□ B4-18-2人力资源
B4-18-2-1麻醉医师 名 姓名 职务/职称 护理执业注册证号 护理执业注册证号 其它执业注册证号 麻醉专业培训 医师执业注册证号 麻醉专业培训 心肺复苏培训 心肺复苏培训 心肺复苏培训 心肺复苏培训 从事麻醉时间（年） B4-18-2-2专职麻醉护理人员 名 姓名 职务/职称 从事原临床从事麻醉护专业与日期 士时间（年） 从事原临床专业与日期 从事原专业与日期 B4-18-2-3手术室护理人员： 名 姓名 职务/职称 专业培训 说明 B4-18-2-4其它卫技人员： 名 姓 名 职务/职称 专业培训 说 明 B4-18-2-5《麻醉操作规程》：无□、有□，《手术护士术中配合规程》无□、有□ B4-18-2-5-1员工教育：无□、有□，教育记录文件：无□、有□ B4-18-2-5-2三基训练与考核：无□、有□（请另加说明）、定期□、不定期□ B4-18-3基本设备与设施 B4-18-3-1全身麻醉机： 设备名称 型号 产地 价值 启用时间 说明 B4-18-3-2麻醉专用监护仪
心电监护： 套 无创血压： 套 呼吸机： 台 输液泵： 台 呼吸监测装置： 套 动脉氧饱和度监测： 套 二氧化碳监测： 套
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其它（另附清单） 套（本科有□或院内能及时提供服务□） B4-18-3-3其它基本设施
物品消毒装置： 套 全院供氧气□、压缩空气□、供电□ 空气消毒装置： 套 应急供氧气□、压缩空气□、供电□ 备有隔离手术室： 间 污物处理装置： 套 物品输送装置：有□、无□ B4-18-4法规学习与继续教育
B4-18-4-1《医疗事故处理条例》学习
B4-18-4-1-1教育范围：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□ B4-18-4-1-2科内“防止医疗事故”的重点措施：无□、有□
B4-18-4-1-3处理程序熟知程度：全科皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任、护士长知道□ B4-18-4-2继续教育
B4-18-4-2-1继续教育计划或方案：科内有计划□、无□、有全院计划有□、无□ B4-18-4-2-2麻醉医师：开展新业务、新技术培训：有□、无□ B4-18-4-2-3护理人员：开展新业务、新技术培训：有□、无□ B4-18-4-2-4设备维护人员：开展新业务、新技术培训：有□、无□ B4-18-5质量安全管理与持续改进
B4-18-5-1质量安全管理组织：科内有□、无□（全院有□、无□）
B4-18-5-2科室制定的质量安全管理与持续改进的文件□、制度□、规章□（另列名录说明） B4-18-5-3麻醉并发症及死亡病例讨论：无□、有□，有记录□、无记录□ B4-18-5-4文书质量管理制度：无□、有□
质量审核签署：由科主任□，学科带头人□，主治医师□ 麻醉前访视记录□，麻醉记录□、术后麻醉访视记录□
B4-18-6围麻醉期管理
B4-18-6-1麻醉医师分级授权与再授权管理制度：有□、由主任临时安排□、医院评定□，无□
手术安全核查与手术风险评估制度：有□、无□ 手术部位识别标示制度：有□、无□
B4-18-6-2围麻醉（手术）期管理
B4-18-6-2-1围麻醉（手术）期管理的流程规范或制度：无□、有□
B4-18-6-2-2员工教育：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□、无□ B4-18-6-2-3麻醉方案讨论制度：无□、有□，有记录□、无记录□，有专用表格□、无□ B4-18-6-2-4麻醉方案的确立：住院医师□、主治医师及以上人员□、科主任□
急诊麻醉方案的确立：值班医师□、总住院医师□、二线值班□、上级医师□
B4-18-6-2-5麻醉实施者的确定：住院医师□、主治医师及以上人员□、科主任□
急诊麻醉实施者的确定：值班医师□、总住院医师□、二线值班□、上级医师□
B4-18-6-2-6麻醉病人准备规范或制度：无□、有□，有记录□、无记录□
接送手术病人的规范或查对制度：无□、有□，有记录□、无记录□
特殊病人与大型手术的麻醉报批制度或规定：无□、有□、报医务科□、报院领导□ B4-18-6-2-7麻醉前病人访视（或会诊）记录：无□、有□，需有上级医师签名□、无□ B4-18-6-3病人对麻醉的知情同意
B4-18-6-3-1病人知情同意书内容确定：住院医师□、上级医师□、科主任□、术者□ B4-18-6-3-2病人知情同意谈话实施：住院医师□、上级医师□、科主任□、术者□
一般手术：住院医师□、上级医师□、科主任□、术者□
急诊手术：值班医师□、二线值班□、上级医师□、院总值班□
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B4-18-6-3-3病人对知情同意书中内容要求变更时或不同意麻醉方案时的由何人决定：
择期手术：住院医师□、上级医师□、科主任□、术者□
急诊手术：值班医师□、二线值班□、上级医师□、院总值班□
B4-18-6-4术中麻醉紧急意外情况处置：
B4-18-6-4-1紧急报告与处理的程序或制度：有□、无□
报告范围：上级医师□、科主任□、医务科□、院领导□
B4-18-6-4-2人员紧急替代制度：有□、无□
B4-18-6-4-3麻醉方式临时改变决定程序或制度：有□、无□
由麻醉师自行决定□、上级医师□、科主任□
B4-18-6-4-4病人（或亲属）的紧急知情同意由何人进行：
麻醉师□、麻醉护士□、上级医师□、科主任□、手术室护士长□、其它□
B4-18-6-5术后麻醉访视
B4-18-6-5-1术毕病人移交病房的程序：无□、有□、由护士执行□、由医师执行□ B4-18-6-5-2对常规麻醉后护理常规：无□、有□、并有记录□、无□
B4-18-6-6麻醉的各种记录文书的审核：无□、由上级医师□、科主任□、有确认签字□、无□ B4-18-6-7术中临时输血规范与规定：全院有□、科内有□
B4-18-6-7-1员工教育：定期□、不定期□、有考核□、不考核□、仅对新到科人员□，无□ B4-18-6-7-2病人知情同意谈话与签署输血同意书的实施程序：无□、有□
实施者：麻醉医师□、麻醉护士、病房医师□、手术室护士长□
B4-18-7麻醉恢复室：有□、无□
B4-18-7-1设置：麻醉专用□、设在SICU中□、设在综合ICU中□ B4-18-7-2麻醉恢复室管理制度与流程：有□、无□ B4-18-7-3麻醉恢复室记录：有□、无□
B4-18-7-4麻醉恢复室由专人管理：无□、有□、住院医师□、主治医师□ B4-18-7-5有质量评价的制度：有□、无□
B4-18-7-6设备：床位 张，监护仪 台，呼吸机 台 B4-18-8评审年度中所能提供服务的麻醉与手术配合项目情况 B4-18-8-1上年度中所能提供的麻醉服务 麻醉名称 全身麻醉 小计 椎硬膜外麻醉 管内麻蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 醉 硬膜外蛛网膜下腔联合麻醉（腰硬麻醉） 其它 例数 ICD-10码 并发症例数 死亡例数 有外院支持病例 说明 B4-18-8-2上年度中麻醉病人来源分科室统计
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科室名称
总麻醉例数 合计 住院 门诊 急诊 麻醉 大中型手术例数 并发症例数 死亡 例数 外院支持例数 B4-19高压氧专业基本情况
B4-19-1人力资源
科室负责人姓名： 职称： 姓名 专业 职称 培训合格证书 备注 B4-19-2质量安全管理与持续改进 B4-19-2-1本专业质量控制体系：有□、无□ B4-19-2-2质量安全管理组织：科内有□、无□
B4-19-2-3本专业质量管理与持续改进方案：有□、无□
B4-19-2-4 “质量安全”列入科室对个人考核内容：是□、否□ B4-19-2-5《诊疗常规》、《操作规范》：无□、有□，科内自定、全院统一□ B4-19-2-6风险防范预案：科内有□、无□
B4-19-2-7员工教育：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□、仅新到科人员□ B4-19-3诊疗管理
B4-19-3-1高压氧舱工作流程：有□、无□ B4-19-3-2诊疗记录：有□、无□
B4-19-4相关部门安全检查合格证书：有□、无□
B4-20营养专业基本情况
B4-20-1设置
B4-20-1-1设置：是□、否□ B4-20-1-2人力资源 姓名 名称 专业 B4-20-1-3设备设施 型号 购买日期 最后一次维修保养日期 职称 学历 执业证书编号 培训考核情况 B4-20-2工作制度
B4-20-2-1查房制度:有□、无□，有记录□、无记录□ B4-20-2-2病例讨论制度:有□、无□，有记录□、无记录□ B4-20-2-3营养病历书写制度:有□、无□，有记录□、无记录□ B4-20-2-4营养评价制度:有□、无□，有记录□、无记录□ B4-20-3开展营养与健康宣传教育:是□、否□
B4-21康复治疗专业基本情况
B4-21-1设置
B4-21-1-1设置：是□、否□
B4-21-1-2人力资源：科主任姓名： 职称：
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姓名 部门 专业 名称 职称 学历 型号 执业证书编号 购买日期 培训考核情况 最后一次维修保养日期 B4-21-1-3设备设施（按照物理、作业、言语、传统康复、假肢与矫形器等治疗部门分列） B4-21-2法规学习与继续教育
B4-21-2-1《医疗事故处理条例》学习：
B4-21-2-1-1教育范围：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□ B4-21-2-1-2科内“防止医疗事故”的重点措施：无□、有□
B4-21-2-1-3处理程序熟知程度：全科皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任、护士长知道□ B4-21-2-1-4医护人员对紧急封存病历程序的熟知程度：
全科员工皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任、护士长知道□
B4-21-2-2继续教育
B4-21-2-2-1继续教育计划或方案：科内有计划□、无□、有全院计划有□、无□ B4-21-2-2-2医师：开展新业务、新技术培训：有□、无□ B4-21-2-2-3护理人员：开展新业务、新技术培训：有□、无□ B4-21-2-2-4设备维护人员：开展新业务、新技术培训：有□、无□ B4-21-3质量安全管理与持续改进
B4-21-3-1质量安全管理组织：科内有□、无□（全院有□、无□）
B4-21-3-2科室制定的质量安全管理与持续改进的文件□、制度□、规章□ B4-21-3-3“质量安全”列入科室对个人考核内容：是□、否□ B4-21-3-4《诊疗常规》、《操作规范》：无□、有□，科内自定、全院统一□ B4-21-3-5病例讨论制度：无□、有□，有记录□（请出示查阅）、无记录□ B4-21-3-6文书质量管理制度：无□、有□
质量审核签署：由科主任□，学科带头人□，主治医师□ B4-21-3-7诊断、评价与治疗流程和规范：无□、有□ B4-21-3-6患者评估制度：无□、有□ B4-21-4质量控制指标
指标 疗效 医学评估完整率
B5护理专业基本情况
B5-1护理管理组织
B5-1-1护理管理组织体系：一级管理□、二级管理□、三级管理□、其它□
B5-1-1-1护士管理：护理部负责制□、护理部科主任负责制□、科主任负责制□ B5-1-1-2每个病区设有护士长：否□、是□，有 个病区（房） B5-1-1-3护士长梯队与分布情况： 科 室 姓 名 姓 名 职 务 职 务 已任职年限 已任职年限 职 称 职 称 学 历 学 历 说 明 说 明 结果 指标 病历和诊疗记录书写合格率 处方合格率 结果 指标 结果 指标 平均住院日 结果 病床使用率 技术差错率 B5-1-1-4护理部人员配备情况 经典文档 下载可编辑复制
B5-1-1-5护理部年度工作计划和工作目标：有□、无□ B5-1-1-6护理部实行目标管理：是□、否□ B5-1-1-7护理部职责：工作的规划和组织实施□
相关文件的制定、审核、组织实施和监督指导□
护理人员的业务技术培训、考核□，护理人员的院内调配□ 参与护士招/调入、调出、奖惩、任免、晋升等管理□
B5-1-2医院的护理工作规划、计划和临床护士队伍建设情况
B5-1-2-1护理工作规划：有□（含有临床护士队伍建设□、不含有临床护士队伍建设□）、无□ B5-1-2-2本年度工作计划：有□（有临床护士队伍建设□、无临床护士队伍建设□）、无□ B5-1-2-3护理工作会议频次：每周□、每月□、每季□、每半年□、每年□、不定期□ B5-1-3护理管理情况
B5-1-3-1护理工作制度：有□（符合本院工作实际□、不符合□）、无□ B5-1-3-2常见疾病护理常规与操作规程：有□、无□
B5-1-3-2-1护理常规与操作规程的文件：无□、有□、制定时间□、修订时间 B5-1-3-2-2操作规程熟练程度检查：无□、有□、考试□、合格上岗□、不合格再学习□ B5-1-3-2-3制定有告知病利的资料：有□、无□ B5-1-3-3临床护理服务规范
B5-1-3-3-1护理服务计划的实施规范：有□、无□ B5-1-3-3-2临床病人用药指导规范：有□、无□
B5-1-3-3-3围手术期（术前和术后）护理规范：有□、无□ B5-1-3-3-4病人入院、出院连续性护理服务的规范：有□、无□ B5-1-4各级各类护士岗位职责：有□、无□；岗位标准：有□、无□ B5-1-5护士绩效考核制度：有□（结果与奖惩挂钩□、与晋升挂钩□）、无□ B5-2护理人力资源管理
B5-2-1全院护理人员数（含合同制护士，不含行政管理部门与护工）： 名 B5-2-1-1护理人员数占全院员工 %
B5-2-1-2合同制护士： 人，占全院护士 % B5-2-1-3合同制护士薪酬和分配规定：有□、无□
B5-2-1-4临床一线护士总数： 人，占护士总数 % B5-2-2人员结构与梯队分布情况
人数 占护理人员总数% 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 大专学历 本科及以上 B5-2-3重要岗位护理人员配备和关键技术岗位准入情况 B5-2-3-1重要岗位人员配备制度：急诊科有□、无□，重症医学科/监护室有□、无□
手术室有□、无□，血液透析室有□、无□，新生儿室有□、无□ 产房有□、无□，器官和骨髓移植室□
B5-2-3-2关键技术岗位准入制度：留置针输液有□、无□，PICC有□、无□
动脉穿刺有□、无□，三腔管使用有□、无□ 造口护理有□、无□
气管插管有□、无□，除颤有□、无□
输液/微量注射泵使用有□、无□，呼吸机应用有□、无□
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B5-2-4护理人员调配和培训教育
B5-2-4-1护理单元人力资源配置标准：有□、无□
B5-2-4-2紧急情况下全院护士调配部门：护理部□、人事部门□
B5-2-4-3实施弹性班次安排的科室有： B5-2-4-4各级护理人员培训计划：有□、无□，岗前培训率： %，本年度“三基”培训率： %
专科训练培训率： %，继续医学教育完成合格率： %
B5-3护理质量管理
B5-3-1质量安全管理组织：护理部有□、无□，科内有□、无□
各护理单元质控小组：有□、无□
B5-3-2质量安全管理主持人：护理部主任□，学科带头人□，质量管理护士长□，其它人员□ B5-3-3护理质量安全管理工作会议
B5-3-3-1医院护理质量会议：1次/月□、2次/月□，1次/季□， 1次/半年□，不定期□，无□ B5-3-3-2对会议决定或要求督办制度：有□、无□，有措施□、无□，有记录□、无□ B5-3-3-3科室质量讲评会记录：有□、无□
B5-3-4重点护理环节工作程序：有□（输液和输血反应□、用药错误□、过敏性休克□、猝死□、
误吸□、坠床□）、无□
紧急事件处理预案：有□（意外伤害□、批量伤员抢救□、停电□、火灾□）、无□ 工作程序和处理预案熟知情况：全体护理人员□、部分护理人员□、仅护士长□
B5-3-5重点部门护理工作流程：有（治疗室□、换药室□、产房□、新生儿室□、血液透析室□、
重症监护室□）、无□
B5-4临床护理管理 B5-4-1人性化服务
B5-4-1-1重点患者、重要护理项目标识：统一□、不统一□
保护患者隐私措施：有□、无□
B5-4-1-2治疗和特殊检查告知程序：有□、无□
开展心理护理：是□、否□
B5-4-1-3按收治病种开展健康教育：是□、否□；教育内容：全院统一□、科室统一□、不统一□
按病种开展健康教育内容熟知程度：科室全部知晓□、部分知晓□、仅护士长知晓□
B5-4-2基础护理与等级护理情况
B5-4-2-1基础护理与分级护理工作规范熟知程度：全部知晓□、部分知晓□、仅护士长知晓□ B5-4-2-2基础护理合格率 %，分级护理合格率 % B5-4-2-3查对制度：有□、无□
B5-4-2-4外出检查陪送制度：有□、无□ B5-4-2围手术期术前访视与术后护理
B5-4-2-1手术后访视制度与工作程序：有□、无□
B5-4-2-2科室按手术种类的术前、术后护理常规：有□、无□ 护士知晓程度：全部知晓□、部分知晓□、仅护士长知晓□ B5-5急危重症患者护理管理
B5-5-1专科疾病危重患者护理常规：全部科室有□、部分科室有□、无□
B5-5-1-1专科疾病危重患者护理质量标准：全部科室有□、部分科室有□、无□ B5-5-1-2制度：有□（危重患者实行床旁交□、不实行床旁交□）、无□ B5-5-1-3护理措施合格率： %
B5-5-1-4身份识别措施：有□（ ）、无□
B5-5-1-5保护患者人身安全防护措施：
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B5-5-1-6抢救物品、药品管理：定点存放□、否□，有标识□、无标识□ B5-5-1应急设备、仪器：有（停电□、停气（负压吸引）□、停氧□）、无□ B5-5-2护理部对重点部门的护理管理
B5-5-2-1质量管理标准：有□（急诊科□、重症医学科/监护室□、手术室□、血液透析室□
产房□、婴儿沐浴室□、新生儿室□）、无□
B5-5-2-2监督评价频次：每周1次□、每月1次□、1次/季□、1次/半年□、1次/年□ B5-5-2-3监督评价反馈记录：有□、无□ B5-5-3监护仪与呼吸机等重要抢救设备管理
B5-5-2-1各科室相关重要抢救设备维护、保养制度与操作规程：有□、无□ B5-5-2-2护士掌握熟练程度：科室全部护士□、部分护士□、仅护士长□
B5-5-2-3呼吸机管路清洗、消毒/灭菌、保养/维护专人负责是□、否□，备用标识有□、无□ B5-5-4护理质量安全制度
B5-5-4-1护理查房制度：有□（全院□、科室□）、无□ B5-5-4-2护理会诊制度：有□、无□
B5-5-4-3护理疑难病例讨论制度：有□、无□ B5-6护理差错报告和管理
B5-6-1护理不良事件登记报告制度：有□、无□，处理流程：有□、无□
B5-6-1-1制度、流程熟知程度：全部护士□、部分护士□、仅病区护士长□ B5-6-1-2护理风险评估制度：有□、无□
B5-6-1-3预防护理不良事件的管理规范：有□（导管脱落□、患者跌倒□、压疮□）、无□ B5-6-2护理不良事件：有□、无□ 分析讨论记录：有□、无□
C科研教学基本情况
C1临床教学
C1-1教学管理组织：无专门□，有专门□ C1-2教学有关规定、制度：有□、无□
C1-3教学查房由住院医师□、主治职称以上医师□担任 C1-4教学计划：有□、无□
C1-5承担教学任务：专科学生□、大学本科□、硕士研究生□、博士研究生□
年承担教学工作任务量（填报上一年度资料）：本科 人、专科 人、硕士 人、博士 人 C1-6教学场地：有□、无□ C2科研
C2-1科研规划：无□，有□，年度计划：有□、无□
C2-2评审期内科研课题立项：省部级□、厅市级□、其他□、无□
省部级 项、厅市级 项、其他 项
C2-3发表论文： 篇（正式出版物）；医学核心期刊 篇；SCI收录期刊论文数 篇。 C2-4科研档案：有□、无□
D医院安全基本情况
D-1建筑、设备、设施
D-1-1建筑资料档案：有□、无□
D-1-2重要部位视频监控系统：有□、财务□、药库□、药房□、档案室□，无□ D-1-3供电、供气、供水系统
专人管理：是□、否□
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定期保养维护：有记录□，无记录□ D-1-4《消防法》、《医疗机构基础设施消防安全规范》学习
D-1-4-1教育范围：全科员工□、大部分□、部分□、未接受过此教育□ D-1-4-2科内“防止火灾事故”的重点措施：无□、有□（请另加说明）
D-1-4-3对处理程序熟知程度：全科皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任、护士长知道□ D-1-4-4医护人员对紧急状态下疏散路线的熟知程度：
全科员工皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任、护士长知道□ D-1-4-5医护人员在紧急状态时处理程序的熟知程度：
全科员工皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任、护士长知道□
D-1-5全院消防系统布局图：有□、无□；防火设施：检查记录：有□、无□
D-1-6双供电线路：是□、有切换和电力运行记录□、无切换和电力运行记录□，否□ D-2危险物品及要害部门安全 D-2-1危险品种类 危险品名称 数量 使用部门 管理责任部门 D-2-2医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品管理 D-2-1-1管理制度：有□、无□；放射事故应急预案：有□、无□ D-2-1-2督导检查记录：有□、无□ D-2-3工作人员持证上岗
部门或科室 上岗人员姓名 相关资格证书 D-2-3医疗服务安全与患者目标管理
D-2-3-1医疗服务安全教育计划：有□、无□
D-2-3-1-1员工培训情况：全部□、部分□、仅医护人员□
D-2-3-1-2员工知晓程度：全院员工皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任、护士长知道□ D-2-3-2医院安全管理组织机构：有□、无□；制度：有□、无□；定期评价记录：有□、无□ D-2-3-3医疗纠纷防范及处理机制
D-2-3-3-1重大医疗过失行为、医疗事故处理预案：有□、无□
D-2-3-3-2报告制度：有□、有记录□、无记录□，无□；报告程序：有□、无□ D-2-3-3-3员工对报告程序知晓程度：全员□、部分□
D-2-3-3-4按规定及时上报重大医疗过失行为和医疗事故：是□、否□
D-2-3-3-5鼓励医护人员主动报告不良事件制度：有□、有记录□、无记录□，无□
定期分析不良事件发生原因：是□、否□
D-2-3-3-6鼓励患者参与医疗安全管理的制度：有□、有记录□、无记录□，无□
开展对患者医疗安全相关教育：是□、否□
D-2-3-4防范非医疗因素意外伤害措施：有□、有记录□、无记录□，无□ D-2-3-5患者身份识别
D-2-3-5-1患者身份识别制度：有□、无□；识别手段：腕带□、身份证□、指纹□、条形码□ D-2-3-5-2患者身份识别程序：
急诊科□、病区□、手术室□、重症医学科□、产房□、新生儿室□
D-2-3-5-3关键环节交接程序与记录：
急诊与病区□、急诊与手术室□、急诊与重症医学科□ 手术室与病区□、手术室与重症医学科□
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产房与病区□
D-2-3-5-4职能部门督查记录：有□、无□ D-2-3-6医嘱制度：有□、无□
医护人员知晓程度：全体医护人员皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任、护士长知道□
D-2-3-7危急值报告制度：有□、无□；报告程序：有□、无□；报告记录：有□、无□
知晓程度：相关科室皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任、护士长知道□
D-2-3-8手术部位标识制度：有□、无□
手术安全核查与手术风险评估制度：有□、无□；执行流程：有□、无□
知晓程度：相关科室人员皆熟知□、大部分□、部分□、仅科主任、护士长知道□
E医院服务的基本情况
E-1医院维护与尊重病益的措施落实状况。 E-1-1医院为维护与尊重病益的服务规范 E-1-1-1向病人公示的内容：有□、无□
病人应有那些权利：有□、无□ 病人应尽的义务（责任）：有□、无□
E-1-1-2对院内工作和员工的文件内容：有□、无□
如应该尊重病人的权利、尊重病人人格的内容：有□、无□ 以书面文件形式发至每一位医院的员工：无□、有□
E-2提供的是经批准的执业范围内的服务项目、有效的病人服务流程、适时出院、转院 E-2-1医院提供准确的医疗服务信息
E-2-1-1医院是经过上周期“医院评审”合格的：是□、否□ E-2-1-2能向社会提供执业范围内的医疗服务项目：有□、无□ E-2-1-3能接受急诊人、普通病人的就诊服务：是□、否□ E-2-2接受病人就诊的程序
E-2-2-1规范化就诊程序：有□、无□
E-2-2-2医院工作人员熟悉这些程序：是□、否□
E-2-2-3优先考虑急诊、危重病人诊疗的程序：有□、无□
E-2-3为病人（家属）在就诊时能了解到相关疾病的诊疗信息，有助于选择适宜的治疗 E-2-3-1以病人（家属）理解的方式提供就诊提供相关的信息：是□、否□
E-2-3-2包括接受何种治疗、可能发生的并发症及后果、预期效果与相关费用：是□、否□ E-2-4应尽可能为病人在就诊时的困难提供服务
E-2-4-1医院应明示有为困难病人就诊服务的项目：是□、否□ E-2-4-2有为减少、解决病人就诊困难的机制和服务：是□、否□ E-2-5有明确的手术治疗程序，确保病人安全
E-2-5-1有明确的手术治疗程序（包括有关的审批程序）：是□、否□
E-2-5-2具有与医院功能任务相符合的规范的手术设施与设备：是□、否□ E-2-5-3具有资格专业人员执行手术治疗：是□、否□
E-2-5-4术前有向病人告知的制度，与病人（授权人）签署手术同意书：是□、否□ E-2-5-5术中输血应签署同意书：是□、否□
E-2-5-6医院有预防和发生手术意外情况紧急处理的预案：是□、否□ E-2-6建立入住院、转院标准
E-2-6-1有适宜的专业人员来制定或修订标准：是□、否□ E-2-6-2涉及的医生要接受此标准的培训：是□、否□
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E-2-6-3收治的病人必须符合住院标准：是□、否□ E-3医疗机构能提供持续连贯的医疗服务
E-3-1有各部门共同制定相应的标准，明确各自的职能，为病人提供连续的服务
E-3-1-1用《临床诊疗常规》指导病人在医院内部的转科、转诊及处置方式：有□、无□ E-3-1-2为普通病人、特殊服务病人提供同样医疗质量的服务：是□、否□
E-3-1-3急诊室和入院处、各病区间有保持持续良好的连贯服务程序：有□、无□ E-3-1-4临床科室与医技检查科室间有保持持续良好的连贯服务程序：有□、无□ E-3-1-5外科与内科间有保持持续良好的连贯服务程序：有□、无□
E-3-1-6医院与社区服务中心间有保持持续良好的连贯服务程序：有□、无□
E-3-1-7各职能部门有监督、保证各部门间的协调与相互配合制度和职责：有□、无□ E-3-2有主治医师及以上的专业人员对负责制定诊疗方案与手术治疗计划 E-3-2-1要有具备资格的执业医师负责病人的诊疗方案实施：是□、否□
E-3-2-2执业医师应具备相应的专业资格与能力，并在本医院任职：是□、否□ E-3-2-3执行相关的制度如：门急诊的首诊负责制、住院医师负责制。是□、否□ E-4有规范的出院或转出程序
E-4-1医院应与社区医疗服务机构间应密切合作，以确保病人能得到不间断的康复治疗。 E-4-1-1医院应与相关的社区建立良好的合作关系，有定期专业指导的机制：有□、无□ E-4-1-2尽可能安排出院病人到所在社区的卫生服务机构去接受康复治疗的程序：有□、无□ E-4-2出院时，应给病人和家属予以相应的康复指导
E-4-2-1有易于理解的指导方式与出院后的复诊等事宜的要求：有□、无□
E-4-2-2指导包括其家庭成员何时对病人须紧急处理与如何帮助病人的内容：有□、无□ E-4-3出院时病历中应含有出院小结，其副本或复印件交给病人或家属 E-4-3-1每一位出院病人都有出院小结：是□、否□
E-4-3-2包括入院与出院诊断，重要阳性的检查与治疗过程，出院时的治疗结果：是□、否□ E-4-3-3出院小结内容还应包括出院带药、随访复诊与康复指导意见：是□、否□ E-4-3-4出院小结应包含在出院的病历之中：是□、否□
E-4-4出院时病人提出需病历中的客观资料时，应办理有关手续后予以复印许可 E-4-4-1医院有关于病人复印病历资料的制度和相应程序：无□、有□
E-4-4-2医院病历复印权为患者本人及其授权委托人，其它人员不得复制的规定：有□、无□ E-4-4-3在复印病历的客观资料文件上应加盖印章以示负责的规定：是□、否□ E-5有规范的转院程序，以保障病人得到持续的治疗 E-5-1规范的转院程序：有□、无□
E-5-2转院是依据病人的病情需求，并有利于继续治疗：是□、否□ E-5-3强调何时是最适宜的转院时机：不是□、是□ E-5-4建议病人适宜地转到何类医疗机构：不是□、是□
E-5-5强调告知在何种情况不适宜转院与强行转院可能出现的后果：不是□、是□ E-5-6提供包含有详细的病历摘要与转院原因的转院记录的规定：有□、无□ E-6接受医技科室检查时病人的隐私保护与服务 E-6-1保护病人隐私的设施：有□、无□
E-6-2对接受需要暴露人体部位检查的女性病人应有女性员工或家属在场的规定：有□、无□ E-7控制病人的基本医疗费用的增长
E-7-1合理检查、合理治疗、合理用药的规范/制度：有□、无□ E-7-2对服务价格加强管理的规定和机制：有□、无□
E-7-2-1专门部门负责：有□、无□，部门名称__________设有专职物价员负责：有□、无□
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E-7-2-2服务价格公示：有□、无□，公告栏明示□、电子显示屏□、科室内有价格公示栏□ E-7-2-3查询：有□、无□，门诊计算机查询□、人工查询□、住院算机查询系统□ E-7-2-4服务价格投诉管理制度：有□、无□
E-7-3实行对门诊与住院的药费收入进行控制的制度（或办法）：有□、无□ E-8非医疗技术服务措施到位与可及程度 E-8-1咨询服务台，专人服务：有□、无□ E-8-2就诊指南：有□、无□
E-8-3对老年人与有困难的病人能提供导医与帮助的服务：是□、否□ E-8-4预防意外的措施与警示标志：有□、无□
E-8-5卫生间卫生、清洁、无味、防滑：是□、否□ E-8-6医院建筑平面图示与引导标志：有□、无□ E-8-7提供饮水：有□、无□
E-8-8提供健康教育材料：有□、无□
E-8-9免费为外地患者邮寄化验单、报告单服务：是□、否□
E-8-10免费为患者提供花镜、笔：是□（挂号室□、收费处□、药房□），否□ E-8-11“惠民病房”：有□、无□，落实“一免三减”优惠措施：是□、否□ E-8-12退伍军人优抚对象医疗保障有关：有□、无□ E-9贯彻《医疗投诉管理办法（试行）》，维护患者合法权益
E-9-1接待投诉场所：有医患办公室□、无□；配置视频摄像和录音装置：有□、无□ E-9-2管理制度：有□、无□；投诉档案管理：有□、无□ E-9-3投诉管理部门、联系方式：公示□、未公示□ E-9-4网络平台受理患者投诉：有□、无□
E-9-5主动收集患者意见：有□、有记录□、无记录□，无□ E-10医德考评基本情况
E-10-1医德考评制度：有□、无□；医务人员行为规范：有□、无□
定期评估：有□、有记录□、无□
E-10-2医德医风档案：有□、无□
E-10-3防范商业贿赂有关措施：有□、无□ E-11预约诊疗服务
E-11-1专门机构和人员：有□、无□ E-11-2预约诊疗服务方案：有□、无□ E-11-3工作流程：有□、无□ E-11-4登记完整：有□、无□ E-12医院文化建设情况
E-12-1医院文化建设方案：有□、无□ E-12-2文体活动场所：有□、无□
E-12-3塑造学习型医院、科室措施：有□、无□ E-12-4职业道德建设标准：有□、无□
E-12-5定期开展职工对医院满意度调查：是□、否□；满意度： %
F医院绩效
F-1社会效益
F-1-1大型医院支援基层医疗机构：是□、否□
支援农村□（支援县医院□、支援卫生院□）、支援社区□
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F-1-2近3年情况支援基层医疗机构情况 支援基层医疗机构名称 签署协议 主要支援技术 派驻人员姓名 派驻人员职称 起止时间 结束时间 F-1-3开展巡回医疗：是□、否□
F-1-4近3年接受基层医疗进修、学习情况 姓名 专业 职称 基层医疗机构名称 开始时间 结束时间 备注 F-1-5双向转诊服务情况 F-1-5-1双向转诊制度：有□、无□
F-1-5-2与基层医疗机构双向转诊协议：有□、无□ F-2履行公共卫生职能
F-2-1承担公共卫生事件或重大灾害事故紧急救援工作基本情况（近3年来的资料） 承担公共卫生事件或重大灾害事故紧急救援工作名称 活动名称 时间 时间 地点 地点 参与人员数 组织部门 F-2-2开展公众健康知识普及、宣传教育情况（请准备相关资料备查） F-3工作效率、经济运行状态
F-3-1定期统计分析医院运行情况：一个月□、一个季度□、六个月□、一年□、从不分析□ F-3-2分析资料仅供院长使用□、供职能部门使用□、不使用□ F-3-3通过分析，制定相关措施：是□、否□
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