附件1
非国有博物馆设立（变更、注销）
备案申请表（示范文本）
举 办 者：举办单位/个人名称（变更、注销填法定代表人） 申请单位：错误!未找到引用源。(变更、注销填博物馆名称） 申报日期： 年 月 日
河南省文物局制 2019 年 月
说 明
一、本申请表所列项目应如实填写并认真审核。
二、字迹要工整、清楚，使用符合档案管理规定的书写工具和墨水（用黑色或深蓝色书写，也可打印）。
三、举办者为单位法人的，应加盖单位印章，为自然人者应本人签名（或加盖私人印章）。
四、本申请表和备案材料一式两份，用A4纸打印，与附件备案材料一并装订成册，竖版排列、左侧装订，大小不规则附件材料应粘贴在A4纸上装订，不得活页装订。藏品清册等附件材料如果数量较大，可单独装订。并附电子版（内容应与纸质材料内容相同的PDF格式文件，证明函、证明信、公证书、协议、证书、资质类材料等要原件扫描）。
五、本申请表仅适用于非国有博物馆备案。
非国有博物馆备案设立（变更、注销）备案申请表
博物馆名称 地 址 手机号码 手机号码 人员数量 件套 件 平方米 库房面积 平方米 注册资金 手机号码 性 别 民 族 平方米 万元 举办单位（人） 联 系 人 电子邮箱 馆 长 藏品数量 建筑面积 展厅面积 基本陈列 名 称 法定代表人 身份证号码 政治面貌 家庭住址 法定代表人简历
申请的事项及理由： 1.非国有博物馆设立（变更、注销）备案申请表 2.非国有博物馆章程草案 3.馆舍所有权或者使用权证明 4.非国有博物馆评估论证报告 5.非国有博物馆藏品清册和图录 申请材料 目录清单 （以实际提交的材料为准） 6.藏品概述 7.非国有博物馆藏品来源承诺书 8.公证文书或捐赠协议。 9.验资报告 10.非国有博物馆从业人员登记表 11.陈列展览方案
本人承诺：我已仔细阅读填写，并根据《博物馆条例》等法律法规规范性文件提交备案材料。本人已就所提交的材料进行了核实，并对提交材料的真实性、准确性、完整性负责，如因提交材料虚假、不准确、不完整产生的责任和后果由本单位（人）承担。 人（单位）： （签名/盖章） 根据《博物馆条例》等法律法规规定，本人（单位）已完成博物馆设立（变更、注销）各项准备工作，现申请博物馆设立（变更、注销）备案，特此申请。 申请人（单位）： （签名/盖章） 注：1.请附举办人身份证明或法人证书证明复印件、法定代表人身份证复印件。 2.申报材料复印件须加盖举办者公章或由举办者签字，请将此申请表双面打印。
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