中国医学创新２００９年２月 第６卷第４期Ｍｅｄｉｃａ１ Ｉｎｎｏｖａｔｉ０ｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｆｅｂｍａｒｙ．２００９，Ｖｏ１．６ Ｎｏ．４ ．８１． ·护理园地· 皮下注射低分子肝素钙注射液的护理体会 刘秀娣 低分子肝素钙在临床上主要用于预防和治疗血栓栓塞 于该药液的刺激性较强，如果排气后针尖处有药液渗入毛细 性疾病，因其在发挥抗栓作用时出血的可能性较小，生物利 用度高，因此类似作用的药物特别是立迈青（低分子肝素钙 注射液）在临床上应用较广泛。立迈青具有抗栓作用强、出 血危险小、不需实验监测等优点，临床上已取代了普通肝素 而广泛应用于血液透析抗凝，深部静脉血栓与肺栓塞的预防 和治疗，及不稳定冠脉疾病、急性缺血性中风、周围血管阻塞 性病变、肾病综合征等方面。但在用药过程中，常常出现注 射部位有小血肿、硬结、疼痛甚至大片淤血、皮肤坏死等情 况。笔者结合实际工作，对我科４０例住院患者皮下注射立 迈青情况进行观察分析，现报告如下。 ｌ资料与方法 １．１一般资料２０ｏ６年１Ｏ至１２月在我院心内科病房住院 的患者４Ｏ例，男３０例，女ｌＯ例，年龄６６～７８岁。其中不稳 定性心绞痛３０例，急性心肌梗死６例，深静脉血栓形成４例。 所有患者无出血倾向、凝血机制障碍及使用抗凝剂禁忌，疗 程为５～１４ｄ，共计４１Ｏ针次。 ｌ＿２方法 使用ＢＤ一次性１ Ｈｌ１无菌注射器；立迈青 ５０ｏ０ＩＵ／ｒｎｌ按无菌操作原则，常规消毒皮肤，左手拇指与示指 捏起皮肤皱褶，垂直进针。注射部位是腹壁前外侧，左右交 替，每ｌ２～２４ｈ注射１次。评估患者注射部位的出血情况、皮 下血肿面积，听取患者的主诉，每天询问有无牙龈、口腔黏膜 和其他组织器官的出血情况。 ２结果 （１）患者感觉不痛或轻微疼痛，注射部位出血点面积＜ ２ｃｍ的３６０次，占８７．８％。（２）感觉疼痛较明显的３０次，占 ７．３％，其中注射方法不当２１次，占５．１％；患者自身因素如 精神紧张，对疼痛较敏感等９例，占２．２％。（３）皮下淤斑面 积２～３ｃｍ ７次，占１．７％。其中注射方法不当４例，占 Ｏ．９％；按压方法不正确３例，占Ｏ．８％。（４）皮下血肿，硬结 面积＞３ｃｍ的１３例，占３．２％。其中注射位置不正确５例，占 １．２％；患者处理方法不当８例，占２．Ｏ％。所有患者无牙龈、 口腔黏膜和其他组织器官的出血。 ３原因分析及护理对策 ３．１注射方法上存在的问题①皮肤浅筋膜区是神经和血 管分布较密集的区域，如果注射过浅会引起较明显的疼痛。 ②如果针头刺着皮肤或在注射过程中即把捏着皮肤的手松 开，针头所损伤的区域都将扩大从而使疼痛加剧，同时也会 因为内外穿刺点不在同一位置而容易出现皮下淤血。③由 作者单位：２２５３０ｏ江苏省泰州市第四人民医院 通讯作者：刘秀娣 血管还会出现瘀斑或血肿。④推药速度过快会使局部药液 浓度过高，从而因药物的刺激而产生疼痛，并可能形成硬结 影响药物的吸收。针对上述问题，在注射时应该注意以下几 点：①注射前应用消毒干棉签擦干针尖处的悬液；②患者取 仰卧位，双腿微屈，使患者腹部放松，注射时左手捏起皮肤的 皱褶，右手垂直进针，刺人针梗１／２，抽吸无回血后缓慢深部 注射；③注射后沿进针角度拔针，松开捏紧的皮肤，快速用干 棉签按压。 ３．２注射位置选择上存在的问题低分子肝素钙皮下注射 的生物利用度接近ｌ０ｏ％，而肌内注射的利用度会下降，同 时，肌内注射时引起疼痛、皮下血肿及硬结的症状更明显。 因此，注射时选择腹壁前外侧，避开腹直肌，可根据患者的具 体情况选择脐周４—１０ｃｍ注射，并注意左右交替，避免在同 一点上重复注射。 ３．３按压时间及方法上存在的问题①时间：虽然低分子 肝素钙抗凝血的作用较弱，不影响血小板的聚集，不延长出 血时间，但由于病情需要，有时与阿司匹林等药物联合应用， 有文献报道按压３～５ｍｉｎ，必要时ｌ０ｍｉｎ比较安全；②方法： 如果注射的针头与皮肤不垂直，内外穿刺点不在同一位置， 只按住外面的针眼，则会有发生皮下淤血或血肿的可能，这 种情况下，护士在拔针的时应将棉签迅速按住外针眼并使之 与进针方向平行，嘱患者用整个指腹按压。按压力度以皮肤 下陷ｌｃｍ为准，注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防血管扩张 引起大面积皮下淤血。 ３．４健康教育中应注意的问题 向患者介绍用药的目的、 低分子肝素钙的药理作用及注射部位，有的患者对腹壁注射 往往心存顾虑，担心会特别疼或穿破内脏，应认真向患者解 释，腹壁皮下血管、淋巴管丰富，易于吸收。注射范围大，适 宜长期反复注射。有些患者看到注射后腹部留下的小出血 点及小硬结也很紧张，这种紧张的情绪及心理暗示作用不仅 会使疼痛加剧，还不利于疾病的恢复。因此，在用药前我们 应该和患者讲清楚其中的原因，哪些属于正常情况及可能会 出现的异常，注射后要反复讲解按压方法并确定按压部位无 误后方可离开。用药的整个过程中，动员患者参与其中，出 现异常情况及时沟通，以达到最佳的治疗效果。 ４讨论 低分子肝素是从肝素中分离或降解而来，相对分子量 小，具有普通肝素相同的抗凝血酶活性，抑制凝血酶原诱导 的血小板聚集，促进内皮细胞释放组织纤溶酶原激活剂。同 时因具有明显的抗ｘａ因子活性，凝血酶的灭活作用很小，因 ．８２． 中国医学创新２０ｏ９年２月 第６卷第４期 Ｍｅｄｉｃａ１ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｆｅｂｍａｑ．２００ Ｖ０ｌ－鱼 ｏ． 皮下出血、瘀斑及血肿发生的机会。 （收稿日期：２００８一ｌ２—６） （本文编辑：胡海涛） 此低分子肝素钙对０Ｐ１Ｔｒ的影响可忽略不计，并且由于低分 子肝素钙具有良好的量效关系，故在临床中没有必要进行凝 血功能的监测。注射时绷紧皮肤，垂直进针、深部注射，注射 后沿进针方向迅速拔针，轻轻按压ｌ０ｍｉｎ，可显著减少疼痛、 急性肺水肿３ １例护理体会 刘爱莲李华兴 急性肺水肿（ａｃｕｔｅ ｐｕｌｍ０ｎａｒｙ ｅｄｅｍａ，ＡＰＥ）为内科的常见 急症，病因很多，临床上分为急性肺源性肺水肿和急性非肺 源性肺水肿，发病迅速，抢救难度大，病死率高。笔者回顾我 院１９９９年１月至２００４年１２月救治过的有详细资料的ＡＰＥ 患者３１例，现就护理体会报告如下： １临床资料 １．１一般资料本组３１例，其中男１８例，女ｌ３例，年龄３２ —７８岁，平均年龄５４．６岁。风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关 闭不全１４例，大面积急性心肌梗死６例，扩张性心肌病２例， 医源性５例，其中胸腔积液６例，扩张性心肌病２例，医源性 ５例，其中胸腔积液抽水致复张性肺水肿４例，输液过速１ 例，中毒３例，。肾性肾尿毒症ｌ例，抢救成功２４例，死亡７例。 １．２临床表现本组中呼吸困难３０例，端坐呼吸２４例，咳 嗽２２例，大汗ｌ９例，咳大量白色泡沫痰９例，咳粉红色泡沫 痰９例，烦躁不安２１例，意识障碍４例，双肺大量湿哕音２４ 例，休克者ｌ１例，氧分压降低者３１例，二氧化碳分压降低者 １９例，胸片双肺门螺型大片云雾阴影者２３例。 ２护理 ２．１一般护理 ２．１．１体位让患者采取舒适的体位，协助患者多采用坐 位或半坐位，双足下垂，减少回心血量，降低肺静水压。对低 血压、休克病人宜采取平卧位，保证足够的肺血液供应。 ２．１．２合理的氧疗ＡＰＥ时多伴有严重的低氧血症，在合 并大量泡沫痰的病人，由于气体交换阻断，故在高压吸氧的 同时应加用消泡剂，我们常用２Ｏ％～２５％的酒精，降低泡沫 表现张力使泡沫破裂，气道通畅。近年来有报道应用二甲基 硅油消泡去雾剂，５ｍｉｎ起效，效果良好。使用消泡剂应远离 火、油、电炉，以免引起爆炸。同时应间断经吸引器吸取气道 分泌物保持呼吸道通畅。 ２．２药物治疗及护理 ２．２．１镇静剂应用首选吗啡５～１０ｍｇ皮下注射或５ｍｇ静 脉注射，可根据病情每１０～１５ｍｉｎ重复一次，此药除镇静作用 外有扩张周围血管，减轻心脏负荷，使呼吸减慢改善通气功 能，用后应密切观察神志变化，尤其是老年人是否有呼吸抑 制，定时测量血压变化。 ： ： 应用 首选速尿或利尿酸钠，此药５ｍｉｎ发挥 作者单位：２６６７５３平度市第三人民医院 通讯作者：刘爱莲 作用，２０ｍｉｎ可产生利尿作用，用药后应注意血压、尿量变化， 必要时监测Ｎａ 、Ｃｌ一及心电图监护。观察有无低Ｋ 引起的 ｕ波、ＱＲｓ波型变化，Ｑ—Ｔ间期及心律失常等。 ２．２．３强心剂的应用对近期来应用洋地黄者可给予西地 兰０．４—０．６ｍｇ，稀释后静脉注射，重度二尖瓣狭窄病人忌用。 用后根据西地兰起效的时间观察心率变化、心律变化，听诊 双肺哕音变化。 ２．２．４血管扩张剂的应用 常用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉 明等，笔者的经验对严重病例以硝普钠效果最好，特别是在 其他药物效果不佳时仍能取得可靠的疗效。应用硝普钠时 注意几点：①应避光静滴；②溶液须临用前配制，以５％葡萄 糖稀释，不可以加其它药物；③液体应用以４—６ｈ用完为宜， 液体未用完时应更换液体；④连续应用时，不超过７２ｈ，以免 引起氰化物中毒及甲状腺功能低下；⑤低剂量开始：一般先 从１５ ｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ），每５～１５ｍｉｎ增加５ ｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ），直至 达到明显疗效，血压稳定为止，一般维持量ｌ７５～２００ ｇ／（ｋｇ ·ｍｉｎ）；⑥停药应缓慢，同时配合其它口服扩血管药以免出 现症状“反跳”；⑦用药期间应严密监测血压、心率，以免发生 严重不良反应，保证血压＞９０／６０ｍｍＨｇ；⑧用药期间同时注 意有无恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、厌食、皮疹、出 汗、发热等副作用。 ２．２．５其它包括氨茶碱、激素等。 ３原发病治疗 积极配合医生做好原发病，如控制心律失常、高血压、感 染、缩小心梗面积等的治疗。 ４体会 ＡＰＥ由于病因复杂，临床表现各异，病情重，护士既要有 一般护理知识，熟知循环系统病房护理的特殊性，又要掌握 专业知识，如常见心血管病的临床表现，心律失常的识别及 常用药物的剂量、适应证、毒副作用和禁忌证，能熟练地应用 必要的监护仪、心电图机、除颤器和临时起搏器等，发挥自己 的预见性和主动性，对不同患者作好有关护理，尽量减少并 发症，及时准确地发现病情变化，不失时机的协助医师治疗， 提高急性肺水肿的抢救成功率。 （收稿日期：２ｏｏ８—１２—２） （本文编辑：胡海涛）