煤矿隐患大排查排查组和被检查煤矿矿井情况统计表（表一）
一、排查组情况
1.排查时间： 年 月 日— 年 月 日 2.排查组人数： 3.是否跨地区检查： 人 是□ 否□ 其中救护队员人数： 人 二、被检查煤矿（矿井）情况
1.矿井全称： 2.所在地： 3.煤矿类别： 5.矿井瓦斯等级： 7.开拓方式： 9.工作面个数： 11.核定生产能力： 省（区、市） 市 县 乡镇 中央企业□ 国有重点□ 地方国有□ 乡镇煤矿□ 瓦斯□ 高瓦斯□ 4.煤矿状态： 生产煤矿□ 建设煤矿□ 停产（建）煤矿□ 煤与瓦斯突出□ 容易自燃□ 自燃□ 6.煤层自然倾向性： 不易自燃□ 炮采□ 普采□ 综采□ 露天□ 立井□ 斜井□ 平硐□ 8.开采方式： 立井斜井混合□ 平硐斜井混合□ 水采□ 非正规开采□ 采煤 （个）,掘进 （个） 10.设计生产能力： （万吨/年） （万吨） （万吨/年） 12. 2014年产量 13.剩余可采储量： （万吨） 14.安全生产许可证期限： 年 月 日— 年 月 日 15.是否建立救护队 是□ 否□ 16.本企业救护队或签服务协议救护队名称 17.开展自查情况： 自查一般 （项），自查重大隐患 （项），其中已治理重大隐患 （项）
排查组组长：（签字） 被检查煤矿（矿井）负责人：（签字）
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