志２０１０年６月第２卷第３期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｓｕｒｇ Ｏｎｔｏ．Ｊｕｎ．２０１０，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．３ ・１８ｌ・ 短篇论著 胃大部切除术后残胃癌２８例临床分析 李德祥， 胡琛， 邓俊晖，魏秀文，黎笑媚，黄为昆 惠州，惠州市中心人民医院普外二区（李德祥，胡惠州，解放军１７３医院普外科（黄为昆） 作者单位：５１６００１ 广东５１６０ｌ２广东琛，邓俊晖，魏秀文，黎笑媚） 第～作者：李德祥，男，辽宁辽阳人，主治医师，主要从事胃肠外科的临床工作 【摘要】 目的探讨残胃癌的诊断和治疗体会 方法 回顾性分析２００２年１月至２００７年１２月 收治的２８例残胃癌患者的临床资料。结果患者中２２例获手术治疗，根治性手术１２例，姑息性手术 １Ｏ例：消化道重建方式为空肠“Ｐ”袢代胃、胃空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合。手术组中６例术后发生并发症，肺 部感染４例，切口裂开２例，均经治疗后痊愈出院。未行手术组生存时间为３～６个月，中位生存时间为 ４．５个月；姑息性切除者生存时间为６～１８个月，中位生存时间为１２．８个月；根治性切除患者生存时间 为ｌ２—６８个月，中位生存时间为２７．５个月。结论定期胃镜检查是早期诊断残胃癌的关键，根治性切 除是治疗残胃癌的有效方法，病期及根治性切除是决定残胃癌预后的关键因素。 【关键词】残胃癌诊断；残胃癌治疗 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４１３６．２０１０．０３．０１４ 文章编号：１６７４—４１３６（２０１０）０３—０１８１—０２ 残胃癌是临床低发疾病，但随着诊断水平的提 高，以及首次胃切除术后患者存活时间的延长，残胃 癌的发病率有逐年上升的趋势～ 。本文通过回顾 性分析２８例残胃癌患者的临床资料，以探讨残胃癌 的外科诊治。 １ 临床资料 １．１ 一般资料２００２年１月至２００７年１２月惠州 １．２ 治疗方法 本组手术切除２２例，切除率为 ７８．５％。根治性手术ｌ２例（占５４．５％），其中残胃 全切联合胰体尾、脾切除２例，残胃全切联合脾切除 ４例，残胃根治性全切６例；姑息性切除１０例。消 化道重建方式为空肠“Ｐ”袢代胃术、胃空肠Ｒｏｕｘ— ｅｌｌ—Ｙ吻合术。６例未行手术者中４例已有远处转 移，另２例为患者放弃手术治疗。 １．３病理及ＴＭＮ分期组织学类型高分化腺癌２ 例，中分化腺癌６例，低分化腺癌１２例，印戒细胞癌 市中心人民医院共诊治残胃癌（均经手术切除或胃 镜活检后病理证实）２８例，其中男２２例，女６例；年 龄４７～８１岁，中位年龄６３．８岁。首次手术原因：胃 ４例，黏液腺癌４例。根据国际ＴＮＭ分期标准Ｉ期 ２例，Ⅱ期４例，Ⅲ期１０例，Ⅳ期１２例。所有病例 的癌灶周围胃黏膜均有不同程度的炎症反应及肠上 皮化生。 溃疡２０例（７１．４％），十二指肠溃疡８例（２８．６％）。 首次手术重建方式Ｂｉｌｌｒｏｔｈ一１Ｉ式１８例（６４．２％）， Ｂｉｌｌｒｏｔｈ．Ｉ式１０例（３５．８％）。残胃癌发生部位：贲 门胃底２例，残胃小弯侧６例，吻合口１６例，累及整 个残胃４例。肿块直径约０．６—１２．４ ｃｍ，平均为 ３．８ Ｑ１ＴＩ。首次手术距确诊残胃癌的时问为ｌ０～２４ 年，平均ｌ６．７年。临床表现：上腹部隐痛、饱胀不适 １６例，吞咽梗噎感２例，呕血和（或）黑便６例，腹部 包块、消瘦、贫血４例。 １．４随访结果手术组中６例术后发生并发症，分 别是肺部感染４例，切口裂开２例，均经对症支持治 疗后痊愈出院。２８例均获随访，６例未行手术切除 者的生存时间为３～６个月，中位生存时间为４．５个 月；姑息性切除者生存时间为６～１８个月，中位生存 时间为１２．８个月；根治性切除患者生存时间为１０ ～６８个月，中位生存时间２７．５个月。 ・１８２・ ２０１０年６月第２卷第３期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏ，Ｊｕｎ．２０１０，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．３ ２讨论 技术的发展，手术技巧的提高，特别是吻合器的广泛 应用，残胃癌的切除率大为提高。根治性切除是治 疗残胃癌的有效方法，本组行根治性手术的患者３ 残胃的癌症发生率为正常人群的５倍 ，影响 残胃癌发生的因素较多，包括 ：（１）残胃反流：胆 汁、胰液及肠液反流人胃，破坏了胃黏膜屏障，造成 胃黏膜上皮的不典型增生和肠上皮化生；同时碱性 液的反流使胃处于低酸或无酸状态，肠道细菌可移 行至胃内生长，使胃内微环境发生改变，为亚硝酸盐 年生存率４７．１％，而行姑息性切除的患者无ｌ例生 存时间超过２年，说明积极的外科手术可以改善残 胃癌患者的预后。手术治疗中需要注意：（１）采用 顺行切除残胃方法，即先游离食管并在贲门处离断， 继续向下游离大小弯网膜并同时清扫该区域淋巴 及亚硝胺的合成提供了适当的条件。（２）残胃失去 营养支持：胃窦部切除以后，失去了胃泌素对胃黏膜 和壁细胞的营养作用，从而使黏膜萎缩和肠上皮化 生。（３）胃切除术后恶性贫血。（４）幽门螺杆菌感 染。（５）残胃过大：如果切除范围未达到要求，残胃 过大，术后分泌仍较多，尤其是十二指肠溃疡患者， 术后极易引起吻合口溃疡，大量胃酸对吻合口的反 复刺激，促使吻合口溃疡癌变。（６）吻合口缺血：缝 线刺激所致黏膜糜烂、溃疡、炎性肉芽肿等。（７）前 一次胃癌的病因，如生活习惯、血型、肿瘤疾病家族 史等并没有改变。上述原因中以残胃胆汁反流最为 重要，Ｂｉｌｌｒｏｔｈ－Ｕ式术后反流发生率明显高于Ｂｉｌｌ— ｒｏｔｈ—Ｉ式，因而Ｂｉｌｌｒｏｔｈ．ＩＩ式术后残胃癌发病率明显 高于Ｂｉｌｌｒｏｔｈ—Ｉ式术后。本组２８例中ｌ８例首次术 式为Ｂｉｌｌｒｏｔｈ－ＩＩ式，占６４．２％。因此建议对需手术 治疗的胃十二指肠良性溃疡患者，应尽可能采用 Ｂｉｌｌｒｏｔｈ—Ｉ式手术，对难于吻合者，胃肠重建宜行 Ｒｏｕｘ－ｅｎ・Ｙ吻合术，可以尽可能减少反流，减少残胃 癌的发生。 早期诊治是提高残胃癌预后的关键，但早期残 胃癌无特异性临床表现，给诊断和治疗带来困难。 因此，当残胃患者出现持续上腹部隐痛、上腹饱胀、 黑便、消瘦、吞咽困难等症状时，应警惕残胃癌可能， 须及早行胃镜检查。胃镜是早期诊断本病的主要手 段，活检时应多点取材且保证足够深度，对于一次活 检阴性但仍有怀疑者，宜短期内再次复查以免漏诊， 不易准确活检的部位可结合细胞刷检、组织印片等 以提高检出阳性率 ｊ。胃镜与ｘ线气钡双重对比 造影相互补充，可明显提高浸润型癌的检出率＿６］。 手术治疗是残胃癌的主要治疗手段。以往残胃 癌确诊时多属晚期，手术切除率较低，近来随着内镜 结，然后再离断空肠输入、输出袢并清扫该区域淋巴 结，最后整块切除肿瘤和受累脏器，这样可防止由于 手术操作中的挤压使癌细胞沿血行及淋巴结转移。 （２）残胃癌有多病灶性、多时相性的发病特点，早期 癌病灶常和正常黏膜混杂，表浅扩散型残胃癌浸润 胃壁较浅，凭肉眼常难以分辨受累黏膜面的范围；手 术器械与技巧的改进以及支持治疗的完善，使全胃 切除或联合多脏器切除术后的病死率和并发症发生 率均降低 Ｊ。因此，为确保手术根治性，应尽可能 行残胃全切除术。（３）对于年龄较大、残胃足够大、 肿瘤比较局限的残胃癌，可考虑采用残胃部分切除 术。（４）对于无法行根治性切除的患者，也应尽量 行姑息性残胃切除，以减少出血和肿瘤代谢产物的 吸收，为术后辅助治疗创造条件和提高患者的生活 质量；对于已无切除可能者，可视具体情况而行胃空 肠吻合、空肠造瘘、空肠侧侧吻合、胆肠吻合等手术， 解除肿瘤所致的胃肠及胆道梗阻。 参考文献： ［１］杨忠全，徐泽宽．残胃癌的病理特点与外科诊疗进展［Ｊ］．中国 肿瘤外科杂志，２０１０，２（２）：１０８—１１１． ［２］ 许东奎，赵平，王成锋，等．残胃癌的ｌ临床病理特征及预后分析 ［Ｊ］．中华肿瘤杂志，２００６，２８（１１）：８５２—８５４． ［３］ 程应东，杨桦，罗云生．残胃癌的临床病理特点和诊治［Ｊ］．重 庆医学，２００９，３８（５）：５２６－５２８． ［４］顾钧，沈定丰，全志伟．胃大部切除术后残胃癌５１例ＩＩ缶床诊疗 分析［Ｊ］．中国现代手术学杂志，２００８，１２（６）：４１６－４１７． ［５］ 陈建荣，郭锡明．残胃病变１５５例内镜及临床表现［Ｊ］．中华全 科医师杂志，２００６，５（８）：５０１－５０２． ［６］ 陈治平．残胃癌外科诊治原则和手术方式选择［Ｊ］．外科理论 与实践，２００８，１３（１）：１２—１４． ［７］黄建豪，章克毅，吴智勇，等．残胃癌的外科治疗［Ｊ］．中国基层 医药，２００５，１２（７）：８４９｛５Ｏ．