浅谈医保定点机构协议管理完善对策

浅谈医保定点机构协议管理完善对策

作者：张亚平

来源：《经营管理者·上旬刊》2017年第02期

摘 要：在医疗保险政策具体实施以及费用控制的过程中，定点医疗机构是非常重要的一个环节。医保管理机构和定点医疗机构之间通过签订服务协议的方式，有助于进一步提高医疗保险服务水平、优化医保费用结算管理和实现对定点医疗机构的规范管理，有效控制医疗保险费用支出水平。

关键词：医保定点机构 协议管理 对策

在医疗保险政策具体实施以及费用控制的过程中，定点医疗机构是非常重要的一个环节。从目前定点医疗机构在具体执行医疗保险政策现状来看，无论是在事前、事中还是在时候的管理中，以及在医疗保险费用控制过程中，还存在诸多的困难，必须采取科学有效的措施加强管理。

一、医保定点机构管理方式及存在的难点

在具体实施医疗保险政策过程中，医疗保险管理部门对医保定点医疗机构的管理主要包括以下几种具体方式。第一，事前管理。医疗保险部门对定点机构的事前管理主要是通过行政审批的方式对医疗机构以及诊疗项目的约定服务价格实施源头准入管理；第二，事中管理。事中管理指的是通过保险管理部门和定点医疗机构之间签订合同，通过行政契约化手段对定点机构实施过程控制；第三，在医保政策执行过程中实施对定点机构医疗服务行为的监督检查，即事后管理；第四，在费用控制环节，主要是通过费用支付的结算审核和总额预算管理等手段对医疗保险基金的使用进行控制和管理；第五，通过与第三方管理的契合，即通过和参保人员的管理协同加强对定点机构的管理；第六，通过完善结算管理信息以及细化信息公示等手段为定点机构提供技术以及舆论方面的支持。目前，在医保定点机构管理方面还存在诸多的问题和难点。如在定点医疗机构的准入管理方面，还存在医疗机构数量发展与有限的定点资源、高端诊疗技术发展与有限的基本医疗保险支付之间的矛盾。在事中管理阶段，虽然目前医疗保险管理机构和定点医疗机构之间采用合同的方式，利用行政契约手段实施过程管理，但尚缺乏科学的服务规范和标准以及科学合理的评价指标体系。虽然医疗保险机构采取了一定的措施如日常检查、常规检查对定点医疗机构实施监督管理，但是由于目前缺乏国家层面的有关医疗保险监督检查的专门立法，各地区有关医疗保险管理的立法层级较低，地方政府规章不够健全，缺乏可操作性，因此在对定点医疗机构进行执法检查和监督管理过程中，处罚手段有限，缺乏足够的处罚力度。在医保费用控制环节，虽然各地广泛采用总额预算管理控制和管理医疗保险费用支出，但预算管理在实践中缺乏合理的分配指标和科学标准，造成医疗保险费用控制难度较大。 二、基于定点服务协议规范和完善定点机构医疗服务行为

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为了进一步规范和完善医保定点机构的医疗服务行为，不断提高医疗保险基金的使用效率，可以采取与定点医疗机构签订定点服务协议的方式，通过协议管理优化和完善在医疗保险政策具体执行过程中所出现的问题。从医保定点机构协议管理的内容方面来说，目前医保管理机构和医保定点医疗机构之间所签订的协议主要针对协议双方的权利和义务进行规定。在具体实施协议管理过程中，从打造科学合理的协议管理格局角度出发，完善医保定点机构协议管理主要包括以下几个方面：（1）、树立“管理即是服务”的理念。从关系上来说，医保经办机构和定点医疗机构之间是合作协议的关系，定点医疗机构必须通过积极沟通和交流，不断提高自身沟通能力、服务能力等等，转变自身角色，从被动执行协议转化成主动参与管理。针对实际操作中发生的问题，医保管理部门和定点医疗机构之间应通过各种方式相互交流和共同研究，针对普遍性问题制定最佳的解决方法。（2）、实施精细化管理。作为医疗保险的经办机构，在实践工作中应积极探索和运用行政优益权来实现公益目的，严格遵守双方所签订的协议约定，不断树立协议的权威性。具体来说，医疗保险经办机构应积极探索总额预付、扩大包干付费病种等多项指标并将其纳入服务协议之中，对于禁止行为以及相关的处罚条款等等逐步细化和明确，对定点医疗机构的违规行为详细罗列。同时，对于质量保证金的使用，应积极探索灵活应用的途径以提高其使用效率，定期召开联席会议制度以及信息公开和通报制度，简化医疗保险服务流程等等。（3）、不断提高医疗保险机构的监管能力。在对定点医疗机构实施监管过程中，一方面，应充分借助信息技术的支持，对定点医疗机构实施网络化管理，建立医疗费用监控预警系统，研究医疗费用的分布和变化规律并设置提示控制。对医师违规行为等问题积极探索建立医保医师协议管理制度，通过建立健全管理制度杜绝“大处方”问题发生，并对医保支付行为进行实时监控分析和稽核，不断提高监管效果；另一方面，在协议中必须融入监管相关内容，进一步细化监管的频度、抽查率等等，充分发挥定点医疗机构的主观能动性以及相关部分人员的积极性。 参考文献：

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作者信息：张亚平，（1979.06—），女，河北省唐山市人，大学本科，唐山市医疗保险事业局，中级经济师，研究方向为医疗保险。