家庭经济困难学生家庭情况调查表

系（部）： 专业： 班级：

学姓名 性别 号 身份手机 证号 号码 户口 农村 入学前 □城镇 □ 民族 学生本人基本情况码 是政治 面貌 口数 家庭人 孤残 是否有低保证 详细通讯地是否有是否有□是□否 特困救助证 省 市 区/县 街道/乡镇 邮编 村组 联系电□是□否 困县 与学话 就业工作（学习）单位（学校） 状态[1] 年收入（元） 健康状况[2] （区号）－ □是□否 优抚证 否 士子女 否 □是□是否烈□是□□残疾 亲 □一方亡故 否□孤儿 是否单□父母离异 家庭址 通讯是否来自国家级贫信息 [5] 家庭成员情况姓名 年龄 生 关系 家庭人均月收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 影响 。 家庭家庭遭受自然灾害情况[3]： 。家庭遭受突发意外事经济 件： 。 状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情有关况： 。 信息 家庭成员长期患重病情况[4]： 。 家庭因何原因欠债情况： 其他情况： 。 学生家庭所在学生家经办人签字： 单位名称：（加盖公章） 年 月 日 签章学生 本人 护人 长或监 地乡镇或街道民政部门 民政部门 详细通讯 地址 信息 邮政编码 联系电 （区号）－ 话 填表说明：[1]就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；[4]长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；[5]家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。