危重护理记录PDCA

存在的主要问题及发生原因:（a）少数病历医护记录不一致。如:病危时间医护记录不一致;护理记录应用盐酸肾上腺素而医生却未下医嘱;护理记录病人咳嗽、咳痰而医生记录无咳嗽;医生记录瞳孔直径2mm，护士记录3mm等。原因为部分护士及医生记录不及时、评估病情不客观;医生抢救病人后补下医嘱有遗漏，以及病史资料来源的误差及医护沟通不及时等。（b）未用医学术语。如:记录中出现“对光反射缺”“斜坡卧位”等。原因为某些年青护士基础知识掌握不牢固。（c）出入量记录不准确。如输液量记录不准确;粪便、呕吐物、引流液、伤口渗出液的计算及记录不准确。原因为有的护士在一瓶输液刚开始就记录，有的则是输液完毕记录;另外，计量小便及引流液的计量器不同也是出入量记录不准确的原因之一。（d）记录中只有病情观察，而无护理内容。如:只记病人昏迷而未记录应取何种体位;只记瘫痪而未记录应如何摆功能位;颅脑外伤病人有脑脊液耳鼻漏无如何护理的记录;口腔溃疡无口腔护理及饮食指导等。原因为部分护士对重症护理记录的重要性认识不足和护士基础护理知识不扎实致不能实施及记录有 效的护理。（e）记录内容不全。如:吸痰只记何时吸痰1次，未记录痰液性质、量;上呼吸机的病人未记录呼吸模式及基本参数;病人经一系列抢救措施后死亡，只简单记录“病人于几时几分死亡”而无抢救情况记录;脑外伤病人只观察瞳孔大小，不记录对光反射;胃大部分切除术后引流管护理无记录;导尿病人无会阴部护理记录;病人术后使用镇痛泵未记录受压皮肤情况等。原因为部分护士对于记录的要求未能充分了解，以及专科护理水平低，对于疾病观察要点、专科护理不能熟练掌握。部分护理记录抢救时未及时记录，事后补记，致记录不全。（f）记录不连贯，未按护理程序进行记录。如:病人出现剧烈头痛，医嘱给予甘露醇，使用后无效果观察;病人出现了恐惧而无护理措施;吸氧后无效果观察;入院时为带入褥疮，入院多日未记录褥疮护理情况等。原因为部分护士的护理程序的运用能力不足，以及科室工作的整体性，连续性差，以至于病人出现了护理问题，未及时采取相应的护理措施来解决，或虽然采取了措施，却不能及时予以效果评价。（4）制订对策:小组通过调查分析，针对以上问题及原因制订了改进措施。

2.2 D（DO）执行阶段 （1）质控小组及时与业务股联系，业务股在医生会议上强调医护记录一致性的重要意义，强调病历记录的客观性、及时性等，加强医生法律意识的教育;另外要求护士应及时与医生沟通，关键性的语句及数字，与医生一起到病人面前再次核实再记录，避免医护记录不符。（2）护理部及时召开了全院护士大会，学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《护理文件书写质量标准》，并对临床护士进行了思想教育，端正重操作轻记录的思想，强调了重症护理记录的重要性，由此增强了护士的记录意识。（3）质控小组实行院科两组分层次、多渠道培训。对于工作5年以下的护士每月培训2次，5年以上的每月1次，形式主要采取全院护士业务学习、全院护理查房、各科护理查房、各科业务学习、护理人员自学以及请各专科医生授课等。护理部主要针对整体护理、护理程序、出入量记录、病历书写要求等进行强化培训，科室进行各专科护理方面重点培训。组织护士长及质控护士参加国家级、省市级继续教育活动，不断接受新知识、新理论的培训，回院后及时传达到全院护士之中，并应用于临床。提高了护士的危重病人的护理水平及书写能力。（4）质控小组对于各科上报的危重病人及时予以查看，包括病情观察的要点、护理措施的落实、护理程序的应用以及病历书写等方面，指导临床护理工作，提高了临床护士护理危重

病人的能力，从而加深病历书写内涵。（5）质控小组每月1次到临床科室抽查现病历，每季度到病案室进行归档病历检查，进行环节质量和终末质量控制。检查结果在护士长例会上公布，从而达到了取长补短的目的。（6）充分发挥二级质控组的作用。每份病例归档前，由科室质控员自查评价，护士长每天上班要重点督查危重病人护理落实情况及病历书写质量，护士长在护办会上及时反馈、及时改进。（7）质控小组每季度举办一次书写评比，评比结果与科室护理质量挂钩，对于护理记录质量好的人员及科室进行奖励。 2.3 C（Check）检查阶段 抽查2003年10月～2004年10月重症护理记录共180份，并对数据进行统计学分析，结果显示，活动后较活动前重症护理记录合格率明显上升。见表1。

表1 运用PDCA循环管理前后重症护理记录情况（略） 时间 抽查份数 合格份数 合格率（%）管理前 146 120 82.2管理后 180 164 91.1 2.4 A（Action）巩固阶段 （1）质控小组成员坚持定期活动，根据检查结果进行总结分析，不断找出工作缺陷，进入下一循环，每一次循环促使了重症护理书写由原来的经验管理向科学管理升华。（2）继续加强临床科室护士素质教育，不断提高专业水平，把好环节质量关，使重症护理记录不断完善。