工 程 竣 工 验 收 报 告
（燃气专用）
工程名称： 深圳市宝安维雅徳酒店天然气接驳管道工程 验收时间： 建设单位（盖章）：深圳市燃气集团股份有限公司宝安管道气分公司
深圳市建设局、深圳市档案局 深圳市文档服务中心印制
填 报 说 明
1、本表仅适用燃气工程；对于包含配套燃气工程的房屋建筑项目，除填写本表外，还需填写《深圳市房屋建筑工程竣工验收报告》。
2、竣工验收报造由建设单位负责填写。
3、报告一律用碳素墨水笔书写，字迹要清晰工整。 4、报告内容必须填写真实可靠，如发现弄虚作假行为，建设行政主管部门将依照有关法律、法规、规章进行处罚。
5、报告必须经建设、设计、施工、监理等有关单位的负责人签字及相关责任人员签章后，加盖单位公章。
6、报告一式五份，建设单位、施工单位、监理单位、城建档案管理部门、建设行政主管部门各存一份。
竣工项目燃气工程审查
表1 深圳市宝安维雅徳酒店天然气 工程名称 工程地址 宝安区龙华街道 接驳管道工程 管道：SDR17.6PE100 De160管道228米；管道：建设单位 深圳市燃气集团股份有限公司 宝安管道气分公司 工程内容 SDR11PE100 De160管道72米设备：DN150钢制闸板阀1个 设计单位 监理单位 深圳市燃气工程设计有限公司 深圳市燃气工程监理有限公司 工程造价 开工日期 17.4853万元 年 月 日 施工单位 深圳市粤安燃气工程有限公司 施工许可证 审查项目及内容 一、完成设计项目情况 1、场站燃气工程 2、市政燃气管道工程 3、地上燃气管道工程 4、庭院燃气管道工程 5、其它 审 查 情 况 完成第二项。
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二、完成合同约定情况 三、技术档案和施工管理资料 1、建设前期、施工图设计审查等 技术档案 2、监理技术档案和管理资料 3、施工技术档案和管理资料 四、进场试验报告 1、主要建筑材料 2、构配件 3、设备 五、质量合格文件 1、设计单位 2、施工单位 3、监理单位 六、工程质量保修书 审查结论 已完成。 合格 合格 合格 已具备 建设单位负责人： 年 月 日
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竣工验收组织实施情况
一、验收机构 姓名 田炎军 工作单位 深圳市燃气集团股份有限公司宝安管道气分公司 职务（职称） 建设 签名 吴晨鸣 深圳市燃气工程设计设计 有限公司 卢滨 成 员 易章全 深圳市燃气工程监理监理 有限公司 深圳市粤安燃气工程施工 有限公司 邓方理 深圳市燃气集团股份有限公司宝安管道气分公司 供气
二、验收组织程序 1、建设单位主持验收会议 2、施工单位介绍施工情况 3、监理单位介绍监理情况
4、验收人员核查质保资料、并到现场检查 5、验收人员分别发言，建设单位做好记录
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工程质量评定
安全和主要使用质量控制资 各类工程名称 评定结果 料核查结果 结果 1、场站燃气工程 2、市政燃气管道工程 3、地上燃气管道工程 4、庭院燃气管道工程 5、其它 工程评定等级 功能核查及抽查验收结果 观感质量 / 合格 共 3 项，经审查共核查 5 项，符合要求 5 项，共共抽查 2 项， 符合要求 2 项，经核定符合规范要求 / 项 要求 5 项，经不符合要求 / 项 返工处理符合要 求 / 项 / / / 符合要求 3 项，抽查 5 项，符合合格 《城镇燃气设计规范》GB50028-2006 执 行 《城镇燃气输配工程施工及验收规范》CJJ35-2005 标 准 《工业金属管道工程施工及验收规范》GB50235-2005 工程中存在的问题：无。
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竣工验收结论： 深圳市宝安维雅徳酒店天然气接驳管道工程施工内容符合设计及规范要求，经建设单位、设计单位、监理单位及施工单位共同验收，一致同意该工程竣工验收合格。 建设单位（公章） 单位负责人： 项目负责人： 年 月 日
设计单位（公章） 单位负责人： 设计负责人： 年 月 日 监理单位（公章） 单位负责人： 项目总监： 年 月 日 施工单位（公章） 单位负责人： 项目经理或注册建造师： 年 月 日 5
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