病人使用自备药物规定(终稿)

一、住院病人使用药物，原则上仅限于在本院药房发出的药物，病人自备药物需由医生决定是否适合使用指征。 二、如该药符合使用指征，则按以下程序处理： ⑴要求患者提供合法供货来源，如，提货单等。

⑵医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将《自带药品使用知情

同意书》于病人病历存档。

⑶在知情同意书空白处填写药品基本资料（包括：药品名，规格，生产厂家，批号）。

⑷保留药品外包装（至少一个月），并要求患者在外包装上签名确认。

⑸医护人员在使用该药品时应注意其药品质量，效期和是否有我国批准文号，如无法判断其质量时，应请药剂科协助。

（6）若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。但如果输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。

（7）以上自备药品是有我国批准文号的药品，如药品是境外药品，无我国批准文号的，按《中华人民共和国药品管理法》规定是不可使用的。但如果是急救药品或患者确需使用而又无同类药品替代时，应请示医院上级领导。上级领导同意使用后再按以上流程执行。 三、药物配制和使用前，由护士按规程要求进行核对；在每次使用后，由责任护士按规定记录在给药单上。

四、任何医院的员工都不应给病人使用没有医生医嘱的药物

钟村医院患者自备药品使用知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 医疗卡号/住院号： 科室： 床号： 一、医方声明：

1、本院查验自备药品时，因条件所限只能对其外观、批号、有效期、厂家、来源的合法性进行核查；但对其因运输、保存、环境或自身原因所致的药品质变无法进行核查及判断，患者须自己承担其存在风险及可能发生的不良使用后果。 2、若因应用该药出现不良后果，一切责任由患方承担。但如果输液过程中出现意外，医方仍应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。

3、请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管好自己的药物。 4、以下情况拒绝使用，敬请谅解：

① 无药品购买证明书和药品说明书者。

②拒绝签署《患者使用自备药品知情同意书》者。

③所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。

医生签名：____________ ________年_____月______日____时____分 药名 二、患方声明：

医方已将上述内容详细告知，本人亦已熟悉并充分了解。本人坚持要求接受自带药品注射服务，并自愿承担其存在的必然风险及有可能发生的不良后果，签字为据。

患者或家属签名：________ ________年_____月______日____时____分

规格 数量 批号 有效期 生产厂家 来源