疑难护理病例讨论记录

疑难护理病例讨论记录

时间 2019-02-06 责任护士 xxx 主查房人 xxx 查房患者姓名：xxx ID号：xxx 诊断：1、脑干梗塞桥脑、延髓,持续植物状态2、吸入性肺炎多重耐药细菌+真菌,气管造口状态3、高血压病3级 4、高血压性肾病,慢性肾功能不全 患者简要病情：患者男性81岁,于18年1月30日在家突发头晕、四肢无力、麻木、眩晕、二便失禁、失语、吞咽-咳嗽障碍,此后进展到意识障碍,昏迷;在ICU抢救,插管上呼吸机一个月,但仍然意识障碍,全身仅左眼能睁闭,其余部位均不能活动,四肢瘫;因多次出现重症肺炎,呼吸衰竭,反复发热,治疗过程中出现院内感染,多重耐药菌感染;入我院以后,曾经出现高热、心衰、呼衰;2018年9月12日前后患者开始出现全身散在多发水疱,考虑糖尿病性大疱;约10天以后发现由骶尾部大疱引起的皮肤破溃出现感染,皮肤坏死;9月25日开始给予局部每天换药处理,但感染坏死未能得到有效控制;于10月8日烧三科会诊诊断为“III期褥疮”;遂给予行局部清创,负压吸引,但创面仍持续扩大;与烧三科协商,调整治疗方式,停止持续负压吸引治疗,改成每日碘伏换药处理;2019-1-20开始出现肾功能不全与高钾血症, mmol/L, umol/L, K+ L,并伴有交界区心律,心率过缓,于2019-1-27行床旁血液透析治疗,将血钾降至L以下,尿素氮L、肌酐194umol/L,心率恢复至正常;目前病情平稳; 主要治疗措施：每日输入改善微循环药物,如凯时、血栓通等药物,其他治疗：舒普深+利奈唑胺等抗感染治疗,沐舒坦化痰治疗; 当前护理问题：1、电解质紊乱：与高钾、低钠有关 2、体温过高：与患者肺部感染及骶尾部褥疮有关 3、清理呼吸道无效与肺部感染有关 4、皮肤完整性受损：与骶尾部褥疮有关; 5、体液过多：与肾功能不全有关 6、营养失调：与患者鼻饲饮食营养摄入不均有关 7、有误吸的危险与意识障碍留置胃管有关 已采取的护理措施： 1、严密观察病人电解质变化情况; 2、准确统计病人出入量,异常时及时报告医生; 3.体温超过℃,报告医生,遵医嘱给予物理或药物降温; 4.出汗后更换衣物,注意保暖; 5观察痰液颜色、量及性质; 6.保持室内空气新鲜,每日通风2-3次,每次30分,注意保暖; 7.气管切开处每日更换喉垫四次并严格消毒,每周一三五更换呼吸滤器及气管切开盘; 8、翻身时动作要轻柔,防止拖、拉、拽、擦伤皮肤,每两小时翻身叩背一次、严格床头交;持续使用防褥疮气垫床 9每日烧伤科医生给予患者换药1次,护士在医生换药时及时观察创面愈合情况; 10 记录24小时出入量;异常时报告医生,并遵医嘱给药; 11. 抬高水肿的下肢,增加静脉回流,以减轻水肿; 12 为改善肾血流,遵医嘱泵入小剂量多巴胺; 13、遵医嘱输入白蛋白; 14、遵医嘱给予鼻饲肠内营养液; 15呕吐时头偏向一侧或侧卧位,防止误吸; 此次查房目的：系统学习呼衰及急性脑梗塞相关知识,讨论该病人的护理措施 查房讨论记录： 责任护士xxx：我来讲一下呼衰概念 呼衰是各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍,以至于在静息状态下不能维持足够的气体交换,导致缺氧伴或不伴二氧化碳储留,引起一系列生理功能和代谢的临床综合征; 护士xxx：我来讲一下呼衰临床表现和病因： 临床表现： 1：呼吸困难 2：发绀 3：神经系统症状：急性缺氧可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐;慢性缺氧多表现为智力或定向力功能障碍; 4：血液循环系统症状：多数患者有心率加快、也可有血压下降、心律失常 5：消化和泌尿系统症状：严重呼衰对肝脏功能都有影响; 病因： 1：气管支气管疾病：如慢性支气管炎、哮喘; 2：肺部疾病：肺气肿、肺心病、肺纤维化都可导致呼衰; 3：胸廓疾病：胸廓畸形、外伤、手术创伤、气胸、胸腔积液; 4：呼吸中枢病变：脑部炎症、损伤、肿瘤、药物中毒; 5：肺血管疾病：如肺动脉栓塞; 6：神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患：脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢; 护士xxx：我来讲一下呼衰的分类： 1：按动脉血气结果分为两种类型 1型呼衰：缺氧而无二氧化碳储留氧分压小于60mmHg,二氧化碳分压降低或正常 2型呼衰：缺氧伴二氧化碳储留氧分压小于60mmHg,二氧化碳分压大于50mmHg 2：按病程分为急性和慢性呼衰 3：按病理生理分：泵衰竭如神经肌肉病变引起者和肺衰竭呼吸器官如：气道、肺和胸膜病变引起者 护士xxx：我来讲一下呼衰的护理 1：要点 1型呼衰应纠正缺氧,2型呼衰提高肺泡通气量,保持呼吸通畅,积极控制感染合理给氧; （1） 保持呼吸道通畅给予痰液湿化,刺激咳嗽,辅助排痰,应用支气管扩张剂,必要时插管、气管切开和呼吸机辅助呼吸 （2） 积极控制呼吸道感染 （3） 合理用氧 （4） 呼吸兴奋剂的应用 （5） 酸碱失衡及电解质紊乱的处理 （6） 支持治疗 2：密切观察 （1） 呼吸困难时的节律、频率 （2） 紫绀：观察口唇吸氧后的表现 （3） 神志的改变：患者出现烦躁不安、神志恍惚、昏迷、双侧瞳孔缩小和颅内压升高的表现 （4） 心血管系统的改变：心动过速、过缓,心律不齐、血压升高或降低 动脉血气的正常值及临床意义 1：pH ~ Po2 80~100mmHg Pco2 35~45mmHg Hco3 22~27mmol/L BE +-3mmol/L 护士xxx： 我来讲一下脑梗塞的概念和临床表现： 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄,继而因多种因素使局部血栓形成,使动脉狭窄加重或完全闭塞,导致脑组织缺血、缺氧、坏死,引起神经功能障碍的一种脑血管病; 临床表现： 1起病突然,常在安静睡眠或休息时发病;起病在数小时或1~2天内达到高峰; 2头痛、眩晕、耳鸣、瘫痪,可以是单个肢体或一侧肢体,可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重,并出现吞咽困难、言语不清、恶心、呕吐、严重者很快昏迷不清; 3此病常见于中年以上或老年人;60岁以上有动脉硬化、高血脂、和糖尿病病人易发生;部分病人有前驱症状,如头晕、恶心、一过性肢体麻木、起病较缓慢,多在夜间睡眠中发生,次日晨起发现半侧肢体瘫痪;部分病人白天发作;少数病人出现不同程度的意识障碍,同时合并脑水肿,也可伴有颅内高压症状; 针对该病人责任护士xxx采取了以下的护理措施： 1遵医嘱使用化痰药物：沐舒坦;及时添加湿化罐内的灭菌蒸馏水,根据痰液粘稠度及时改变湿化程度;及时吸出气管套管内及口腔内的痰液,吸痰前后注意提高氧浓度,及吸痰前及时给予盐水湿化气道; 2密切关注病人的血氧饱和度,动脉血气变化,以及瞳孔及神智的变化,发现异常及时报告; 3保持呼吸道通畅,及时给予患者吸痰; 4遵医嘱给予患者呼吸机辅助呼吸; 5定时翻身叩背,观察骶尾部褥疮创面的情况; 护士长xxx： 该病人为老年男性,病史明确,诊断也很及时,对于1型呼衰应纠正缺氧,2型呼衰提高肺泡通气量,保持呼吸通畅,积极控制感染合理给氧;保持呼吸道通畅给予痰液湿化,刺激咳嗽,辅助排痰,遵医嘱应用支气管扩张剂,必要时插管、气管切开和呼吸机辅助呼吸积极控制呼吸道感染合理用氧,呼吸兴奋剂的应用,酸碱失衡及电解质紊乱的处理,支持治疗,查房时观察患者骶尾部褥疮的创面;