会员个人情况表
基本资料
会员卡号：＿＿＿＿＿＿ 会员姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿＿ 年龄：＿＿＿＿
联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿会籍种类：＿＿＿＿＿＿＿＿会籍时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
婚姻状况：＿＿＿＿＿＿＿＿家庭成员及状况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
备注情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
健康状况
○会员本人现在或过去是否经历过以下疾病：
哮喘，支气管炎，呼吸困难 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
周期性偏头痛，头痛，头昏眼花 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
糖尿病，甲状腺 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
高血压 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
高胆固醇 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
○会员家庭成员是否有过下列病史：
高血压＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
心脏病，中风，心绞痛＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
会员本人最近服药吗＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
会员本人是否做过手术或有过其他意外＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
会员本人是否
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容