山西医药杂志２００９年４月第３８卷第４期上半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ａｐｒｉｌ ２００９，Ｖｏ１．３８，Ｎｏ．４ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ ・ ３７５ ・ 本文３例腹腔镜下胃癌根治术患者术后胃肠功能恢复 时间、住院时间均明显短于同类常规开腹手术患者，显示腹 腔镜技术微创的优势，但其远期疗效有待进一步随诊观察。 腹腔镜下胃癌根治术在完成胃切除和淋巴结Ｄ２清扫 的技术上是可行的。无瘤技术应注意：①减少腹腔镜器械 对肿瘤病灶的触碰；②胃的切割尽量在腹腔内，避免过度牵 拉胃组织；③切除下的标本及时置人标本袋；④保护好穿刺 孔和辅助口，防止肿瘤种植。忽视肿瘤根治和无瘤技术，而 腹腔镜下胃癌根治术的方法有：完全腹腔镜下、手助腹 腔镜下和腹腔镜辅助下手术。本文有２例选择完全腹腔镜 下手术，在胃大部切除和淋巴结清扫后，用切割缝合器行胃 肠重建，技术难度较手助法增加，但免去手助切口，腹部外 观更佳。手助腹腔镜法需要做６ ｃｍ左右切口放置手助器， 其优点是术者左手可通过手助器伸入腹腔，起到显露、牵 拉、分离作用；降低腔镜技术难度。在做胃十二指肠吻合 时，用手助法更加方便。但不管选择何种技术方法，应根据 盲目追求微创的胃大部切除术是不可取的。 术者的腔镜技术经验和习惯而定。 关于腹腔镜下胃癌根治术的手术适应证，应该选择早 （收稿日期：２００８—０９—２８） 期胃癌、较早的进展期胃癌，如Ⅱ期或Ⅲ期患者。因此术 作者简介：范波，男，１９７５年９月生，主治医师，河北省保定 前要有较准确的胃镜、腹部Ｂ超、腹部ＣＴ甚至内镜超声检 市第一医院，Ｏ７１０００ 查结果，以利于术前准确判断病期。 跟骨粉碎性骨折２５例分析 昆明医学院附属延安医院（６５００５１） 普 淇 熊 鹰 我院从２００５年４月至２００７年４月共完成２５例跟骨 ３．１手术指征：跟骨骨折是足部的常见损伤，多为高处坠 粉碎性骨折重建钢板内固定术，现报告如下。 落后足跟着地，跟骨受到压缩力所致，跟骨关节内骨折最好 １资料与方法 的治疗方法为手术治疗，旨在恢复关节面的完整性。关节 １．１病例资料：本组病例２５例，男性１８例，女性７例，年 内骨折需要解剖复位，而复位后能否给予牢固的内固定是 龄２Ｏ～５８岁，均为高处坠落伤。骨折类型：均为闭合性骨 关键。患者人院时应常规行侧位及轴位ｘ线片，ＣＴ扫描 折；合并症：３例合并腰椎骨折，双侧２例；术前常规行跟骨 明确骨折稳定情况，对于关节面移位较大（＞２ ｍｍ），跟骨 侧位、轴位ｘ线片及ＣＴ检查。 高度减少，Ｂｏｈｌｅｒ Ｓ角消失的患者，即有切开复位的指征， １．２手术方法：手术在连续硬膜外麻醉下进行，常规使用 手术目的是恢复关节面平整，恢复跟骨的高度及宽度，恢复 止血带，取外侧入路，跟骨外侧“Ｌ”形切口。纵行切口位于 Ｂｏｈｌｅｒ Ｓ角＿２］。故术中使用Ｃ臂Ｘ光机明确复位情况，用 跟腱与腓骨长、短肌腱之间，水平切口位于踝尖下方约１ 斯氏针作撬拨复位，挤压跟骨内外侧壁恢复其宽度及高度 ｃｍ水平线上。全层一次切开至骨膜，暴露跟骨外侧壁、距 都是有必要的。 下关节及跟骰关节。用骨膜剥离器或粗克氏针撬针、复位 ３．２本法优点：粉碎性跟骨骨折只实行外固定或克氏针、 骨折。骨折部位尽量解剖复位，尽可能恢复跟骨结节关节 普通钢板内固定，很难使关节解剖复位，以至术后遗留足跟 角和跟骰关节面，特别是后距下关节要达到解剖复位，恢复 增宽，高度丢失，关节面错位，固定不牢靠，产生关节炎、跟 关节面平整及跟骨Ｂｏｈｌｅｒ ｓ角。骨折间隙较大，关节面下 腓碰撞和腓骨肌腱嵌压等并发症。应用重建钢板基本上能 方空虚，可取自体髂骨块予以植骨填塞，以多枚克氏针维持 达到Ａ０提倡的内固定治疗原则，大大减少了术后的并发 复位，ｃ臂ｘ线机透视下骨折部位复位满意后，用塑性好的 症，临床效果较好。重建钢板具有良好塑形、贴附骨面好、 国产重建钢板置于跟骨外侧，拧入螺钉固定。螺钉应固定 固定牢固可靠的特点。术中充分暴露骨折部位，力求解剖 到对侧骨皮质，特别是中间孔的螺钉须从后关节面下向内 复位，应用形状合适的钢板，不需要每个螺孔都拧入螺钉， 侧固定，以保证骨折固定牢靠及维持跟骨宽度，拔除克氏 尽量将螺钉固定在不容易移位、骨皮质较厚处的骨块上，位 针，检查距下关节的活动度，冲洗术口，放置橡皮引流后全 置相对恒定口］，如粉碎严重需根据实际情况决定。关节面 层缝合，加压包扎，一般不作石膏外固定。 复位后，其下方空虚或骨折间隙较大者，采用自体髂骨予以 １．３术后处理：术后预防感染、消肿、抬高患肢等处理，及 填塞，移植骨能对塌陷的关节面及骨块起到支持作用，防止 时无菌换药，无引流液时予以拔除引流条。术后２～３ ｄ开 关节面高度的再丢失，并可刺激骨折早期愈合。不要过早 始行趾关节功能锻炼，２周拆线。每月摄Ｘ线片复查１次， 地取出钢板，可以早期活动但不可过早负重，以防骨折部位 骨折愈合良好后逐渐负重行走。 受力后再度塌陷。对于骨质疏松严重的老年患者，采用跟 ２结 果 距关节植骨融合术，较好地恢复了关节的稳定性，保证了足 ２５例病例均获随访，随访时间６～２４个月，其中１例 的正常负重功能。为了减少皮肤感染、坏死的发生，术中不 切口延迟愈合，１例切口皮缘坏死，切口持续不愈，至术后３ 用电刀，切开皮肤后从骨膜下翻起皮肤及皮下组织，保证了 个月，骨折稳定后取出内固定，换药后愈合。依据Ｍａｒｙ一 皮瓣的完整性；以克氏针从皮瓣下钻人距骨内掀起皮瓣，避 ｌａｎｄ足部评分 ］，优１４例，良８例，可２例，差１例。 免了因过度牵拉皮肤引起的皮缘坏死或延迟愈合。 ３讨 论 ３．３注意事项：早期手术不能对骨折移位、软组织及全身 ・３７６・ 山西医药杂志２００９年４月第３８卷第４期上半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ａｐｒｉｌ ２００９，Ｖｏ１．３８，Ｎｏ．４ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ 情况做出正确的判断。足部严重肿胀，皮肤水疱形成不宜 前取出内固定，减少局部不良刺激，利于切口愈合。 马上手术，应在伤后７～１０ ｄ进行，一般不超过２周，因足 参考文献 跟部的特殊解剖特点，若时机掌握不好，将对预后有很大的 １牛朝阳，赵利涛．跟骨骨折致伤机制的形态学分析及分类诊断 影响。１０ ｄ后肿胀已经消退，软组织条件稳定，此时手术可 进展．颈腰痛杂志，２００５，２ｂ Ｌ： ：１５２—１ ５３． 提供良好软组织环境，减少术后感染的发生，有利切口愈 ２王亦璁．骨与关节损伤．３版．北京：人民卫生出版社，２００３． 合。避免切口不能直接缝合，或缝合过紧而出现皮缘坏死。 ３谢秉局，李方才．切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折．临床 对于足部肿胀严重的病例，采取了水肿减轻后再手术，无上 骨科杂志，２００５，８（１）：３８—４０． 述情况出现。术后常规运用抗生素及消肿等处理，抬高患 （收稿日期：２００８—１１—２１） 肢，术后第２天开始行趾关节功能锻炼。术后发生延迟愈 作者简介：普英，男，１９７３年６月生，主治医师，昆明医学院 合及皮缘坏死是主要并发症，此时要特别注意避免感染，可 附属延安医院，６５００５１ 切除坏死组织行皮瓣覆盖，若无条件，也可在骨折稳定后提 超声新方法检测老年２型糖尿病性心肌病变左心室功能的改变 山西医科大学第二医院（０３０００１） 王秋莲 芦 芳 牛金亮 ２型糖尿病可发生糖尿病性心肌病变致心脏功能损 吸，连接心电图，行常规超声心动图检查，于左心室长轴切 害［１］。应变和应变率超声是一种基于多普勒组织成像的超 面的Ｍ型超声心动图的心室波群区测量左室舒张末期内 声心动图新方法，可用于客观评价心肌收缩和舒张功能，本 径（ＬＶＤＥｄ）和左室收缩末期内径（ＬＶＤＥｓ），测算出射血分 文应用应变率成像对４２例老年２型糖尿病患者左室收缩 数（ＥＦ％）和短轴缩短率（ＦＳ ），应用脉冲多普勒于心尖四 期峰值应变率、舒张早期和舒张晚期峰值应变率等指标进 腔心切面，测量二尖瓣口舒张早期血流峰值速度（Ｅ）和舒 行检测，观察２型糖尿病对左室结构和功能的影响，为临床 张晚期血流峰值速度（Ａ），并计算（Ｅ／Ａ），然后在彩色组织 早期诊治及预后提供帮助。 速度成像（ＴＶＩ）条件下，分别采集心尖四腔、心尖两腔和心 １ 资料与方法 尖三腔切面的连续３个心动周期动态图像，帧频＞１ｏｏ帧／ｓ， １．Ｉ 临床资料：参照１９９９年世界卫生组织（ＷＨＯ）制定的 超声束发射方向与心室壁纵向运动方向尽量保持平行（夹角 糖尿病诊断标准确诊的老年２型糖尿病患者４２例，糖尿病 ≤２０。），储存后进行脱机分析。 病史均超过５年，左室射血分数（ＥＦ）均为正常（≥５０ ）。 采用ＧＥ Ｅｃｈｏ Ｐａｃ超声图像处理软件，将取样点分别 行常规超声心动图检查，根据有无左室二维结构异常分为 置于左室６个壁（后间隔、侧壁、前壁、下壁、前间隔、后壁） Ａ、Ｂ两组。Ａ组（无左室结构异常）２２例，男性１２例，女性 的基底段和中间段内膜下心肌层，将软件转换至应变率 １Ｏ例，年龄（６７±５）岁；Ｂ组（左室结构异常）２０例，男性ｌ１ （ｓＲ）状态，分别测量左室各室壁不同节段长轴方向心肌收 例，女性９例，年龄（６８士４）岁，其伴有：①心肌肥厚（≥１２ 缩期、舒张期早期和舒张晚期峰值应变率（ＳＲｓ、ＳＲｅ、ＳＲａ） ｍｍ）、心肌回声增强；②左室扩大、舒张功能减退；③主动脉 等指标，并计算左室６个壁１２个取样点峰值应变率平均值 壁硬化、内径增宽（≥３５ ｒａｍ）。排除１型糖尿病患者及同（ｍＳＲｓ、ｍＳＲｅ、ｍＳＲａ）、左室舒张早期和舒张晚期平均峰值 时患有心血管疾病的患者，如高血压、冠心病等。健康对照 应变率的比值（ｍＳＲｅ／ｍＳＲａ）。 组（Ｎ组）选择健康老年人２５名，男性ｌ３名，女性１２名，年 ｌ＿３统计学处理：采用ＳＰＳＳ １４．０统计软件分析数据。计 龄（６８士３）岁。既往无糖尿病病史及心血管病史，体格检 量资料以 土Ｓ表示，组间对比采用ｔ检验，以Ｐ＜０．０５为 查、心电图及常规超声心动图正常。 差异有统计学意义。 １．２仪器与方法：采用ＧＥ Ｖｉｖｉｄ７超声诊断系统，探头频 ２结 果 率１．７～３．４ ＭＨｚ，配有定量分析软件，可进行心室壁速 各组左心室收缩和舒张功能各参数比较：见表１。 度、应变率等参数的量化分析 受检者取左侧卧位，平静呼 表１ 各组左心室收缩和舒张功能各参数比较（ ± ） ３讨 论 要并发症之一。早期可仅有心脏舒张功能异常，进而心肌 继发于糖尿病的心血管并发症已成为老年糖尿病患者 缺血、缺氧致使舒张功能进一步降低，并在此基础上收缩功 死亡的主要原因，而糖尿病性心肌病（ＤＣＭ）是其心血管主 能也发生异常，最后导致充血性心力衰竭。