南安市新型农村合作医疗慢性病种门诊补偿审批表
姓 名 地 址 就诊医院 病史： 体格检查： 辅助检查： 临床诊断： 医师签名 （医院盖章） 日 期： 年 月 日 市合管中心领导审批意见： 批准日期：自 年 月 日起至 年 月 日止 单位签章： 年 月 日 性 别 年 龄 联系电话 镇（乡） 村 组 申请病种 医疗证号 病 历 摘 要 市合管中心医疗技术科意见： 经办人签名： 年 月 日 说明：1、本表一式两份，一份由定点医疗机构保存，一份由市新农合管理中心审批存档。 2、申请时应就携带病种诊断证明书及有关检查、化验报告单等诊断依据材料原件。
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