人社所（盖章）姓名身份证号码申报病种性别年龄医保卡号合并症年 月 日村组（居委会）联系电话病史简介：医生签名： 年 月 日主要诊断依据：医生签名： 年 月 日专家小组鉴定结论：医生签名： 年 月 日县医保局意见：经专家小组鉴定，同意评定为： 类门诊慢性特殊病种。医生签名： 年 月 日
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