学生自行外出实习人身安全责任状
为保障学生人身安全，预防学生人身安全事故发生，自行外出实习的学生必须与学校签订如下责任状：
一、学校原则
1、不提倡学生自行外出实习；
2、由于个人原因确实需要自行外出实习的，自行外出实习期间，学校对学生的个人安全不负管理责任，只对学生的所学专业技术学习提供教育；
3、自行外出实习期间，学校只对学生的学藉证明。
二、申请条件及办理办法
1、达到国家规定工作年龄，必须参加学生团体平安保险；
2、由个人申请，经家长签字同意，学生个人安全自负；
3、学生执实习单位（或个体户）有关证明与家长一起到校办理有关离校手续（不能欠费）。
三、发生问题处理办法
1、学生未按要求办理相关手续而自动离校的，学校按离校当天起，作为该学生已自动退学处理；
2、学生按照国家教育部的要求，不能从事有毒、危险工种。否则后果自负；
3、学生必须遵守国家法律，不能从事非法工作。若是从事非法工作的，学校按离校当天起，作为该学生已自动退学处理；
4、若学生出现意外事故（伤亡或工伤）的，在相关人员要求或告知学校的前提下，学校可提供有关资料协助处理，不承担事故责任。
四、起始日期： 年 月 日起， 年 月 日止。
此责任状由校学生处存档。
学校（盖章） 家长（签名） 学生（签名）
年 月 日 年 月 日
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