维普资讯 http://www.cqvip.com ・７６・ 中国现代药物应用２００８年３月第２卷第５期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｏｄ Ｄｒｕｇ Ａｐｐｌ，Ｍａｒ ２００８，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．５ 同时产生化学性神经根炎，使神经根内压增高，造成局部缺 血，引起束膜通透性增高，纤维蛋白渗出、粘连形成以及神经 纤维脱髓鞘，甚至神经变性 ’ 。为避免神经组织的不可逆 损害，不宜进行各种药物的保守治疗、牵引、推拿、理疗、硬膜 口，再沿破裂口探查有无游离椎问盘，一旦发现破裂口及周 围突出物不明显，要及时探查侧隐窝、椎间孑Ｌ及神经根腋下 部位。若椎间隙空虚无突出物，游离的髓核组织有可能在后 纵韧带下或后而上下移位，应仔细探查，取出髓核。 参考文献 １方沁元，王银喜，兰林，等．破裂型腰椎间盘突出症８５例临床分 析．中国脊柱脊髓杂志，１９９７，７（２）：５７—５９． ２潘宏武．破裂型腰椎问盘突出症的手术治疗．中国脊柱脊髓杂志， ２００３，１３（８）：５００—５０１． 外封闭等，这些非手术治疗有时可加重病情，导致严重后果。 ３．４术中及术后注意事项 总结术中及术后注意事项如 下：ａ）若取俯卧位时，需卧于特制的可调试脊柱拱形架上，以 减少胸、腹压迫，减少出血；ｂ）只要破裂型腰椎问盘突出症的 诊断肯定，宜选择传统经典椎板间开窗或半椎板切除，要充 分暴露椎间隙和椎管内游离的髓核，保持术野清晰，操作轻 柔，防止损伤马尾神经及神经根；ｃ）探查病变节段，一定要沿 神经根找到神经根始发部位，将神经牵向中线侧找到破裂 ３丁宇，王鹏建，阮狄克，等．破裂型腰椎间盘突出症的临床特点与 影像学诊断．中国脊柱脊髓杂志，２００５，１５（６）：３３７—３４０． 真性红细胞增多症４２例临床及实验室分析 申家辉 李素芳 真性红细胞增多症（ｐｏｌｙｃｙｔｈｅｍ ｉａ ｖｅｒａ，ＰＶ）为发病率较 低的造血系统疾病，其造血干／祖细胞具有异常克隆性、高增 殖性、低凋亡性…；临床表现以红细胞增多为主的两系或三 系增多，及由此引起的高粘滞血症；人群中的发病率为０．６／ ｌＯ万一１．６／１０万，男性发病率稍高于女性，发病年龄在ｌ６— ８６岁，中老年多见，５Ｏ一６Ｏ岁高发 ，且起病缓慢，常因原发 病症状不典型而造成误诊、漏诊。现将我院１９９８年１月至 ２００７年ｌ２月ｌＯ年间共收治的４２例ＰＶ患者从临床和实验 室两方面进行回顾性分析和总结如下。 １材料与方法 白细胞（ＷＢＣ）（１０．１—２８．５）×１０／Ｌ，血小板（Ｐｌｔ）（４００— ２０３６）×１０／Ｌ；三系血细胞均增高ｌ８例（４２．８％），Ｈｂ增高伴 ＷＢＣ增高３２例（７６．２％），Ｈｂ增高伴Ｐｈ增高６例 （１４．３％），单纯Ｈｂ增高者３４例（８０．９％），ＷＢＣ增高者３６ 例（８５．７％），Ｐｈ增高者２ｌ例（５０．Ｏ％）。涂片瑞氏染色镜检 发现：部分病例外周血可出现有核红细胞，未见幼稚粒细胞。 成熟的红细胞大小略不等，色素充盈饱满，可见挤压、重叠、 堆积现象，并可见泪滴样变化及椭圆形红细胞；粒系可见部 分细胞中有颗粒及空泡变化；血小板聚集多见。 ２．２．２骨髓象骨髓增生极度活跃者３例（７．１４％），明显 活跃者ｌ９例（４５．２％），增生活跃者ｌ９例（４５．２％），增生低 下１例（２．４％）；多数粒、红、巨三系造血细胞均增生，尤以红 系增生为甚。红系比例高于正常者２２例（５２．４％）。以中晚 幼红细胞为主，可见巨大双核细胞，成熟红细胞大小略不等， 色素充盈饱满，可见挤压、重叠现象。巨核细胞４９～４８６个／ 全片，有聚集出现情况。中性粒细胞碱性磷酸酶（ＡＬＰ）积分 和阳性率高于正常３６例（８５．７％）。 ２．２．３骨髓活检９例患者做骨髓活检，三系造血细胞增生 ７例（７７．８％），骨髓纤维组织增生２例（２２．２％）。 １．１临床资料ＰＶ患者４２例，男性２８例，女性ｌ４例，男： 女＝２：１。年龄３１—７３岁不等，中位年龄５１岁。全部患者的 诊断及疗效判定依据文献标准 Ｊ。 １．２方法 将现有病例从临床症状和体征，实验室检查特 点，治疗方法及预后几个方面进行回顾性总结分析。 ２结果 ２．１临床症状与体征 ２．１．１ 临床症状绝大多数患者起病较隐匿，症状不典型， 发病最长者１１年后才确诊。本病初期常表现为头痛、头昏、 肢体麻木、疲乏无力等症状，随着病情进一步发展则出现颜 面和四肢末端呈樱桃红色，肝脾肿大，出血倾向、血栓形成和 神经系统等症状。４２例患者中主要表现为皮肤、黏膜紫红 ２．２．４对５例出血患者进行了血小板聚集功能测定，４例聚 集功能减低。 ２．２．５头颅ＣＴ共做ｌ５例头颅ＣＴ，其中腔隙性脑梗死９ 例（６０％），脑萎缩１例（６．７％），３例（２０％）正常。 ２．２．６心电图４２例患者入院均做常规心电图检查，２９例 有异常改变，其中前壁心肌梗死１例（２．３％）、陈旧性心肌梗 死４例（９．５％）、心律不齐５例（１１．９％），不完全右束支传导 阻滞１例（２．３％），左室高电压１８例（４２．９％）。 ２．３治疗及结果 ３６例（８５．７％）；头痛、头昏、肢体麻木２５例（５９．５％）；肢端 疼痛、畏寒２Ｏ例（４７．６％）；乏力、胸闷、气短９例（２１．４％）； 皮肤瘙痒６例（１４．３％）；１６例（３８．１％）发生血栓栓塞事件 ２３次，其中３例（１８．８％）发生２次以上或２个部位以上栓 塞，栓塞部位在脑动脉９例（５６．２５％），冠状动脉４例 （２５．Ｏ％），其他部位血栓动脉３例（１８．８％）；发生出血５例 （１１．９％），其中牙龈渗血２例（４０．Ｏ％）、鼻出血２例 （４０．０％）、眼底出血１例（２０．０％）。 ２．３．１治疗我们采用羟基脲加放血联合治疗方法：入院 时如果Ｈｂ＞２００ ｇ／Ｌ则先进行放血治疗，每次２００—３００ ｍｌ， ２．１．２体征脾肿大２８例（６６．７％），肝肿大７例（１６．６％），淋 巴结肿大６例（１４．３％），高血压２５例（５９．５％）。 ２．２实验室检查 ２．２．１ 血象 血红蛋白（Ｈｂ）（１７８—２８０）ｇ／Ｌ，红细胞 （ＲＢＣ）（５．９—１ １．１）Ｘ １０“／Ｌ，红细胞压积（ＨＣＴ）０．５９—０．８８． 作者单位：４５３００３河南省新乡医学院第三附属医院 每周１～２次。待Ｈｂ＜１８０ ｇ／Ｌ，开始服用羟基脲３０～４０ ｍｇ／ ｋｇ／ｄ，分２次服用，待Ｈｂ降至正常高限，改为维持量ｌＯ一２Ｏ ｍｇ／ｋｇ，１次／ｄ。对其中ｌ４例伴有栓塞的患者于放血和化疗 同时根据病情酌情给予低分子右旋糖酐、低分子肝素或小剂 量阿司匹林进行扩容、抗凝和抗血小板聚集治疗，以更加有 效的预防心和脑梗死的发生及梗死范围的扩大。根据国内 疗效评价标准，治疗４２例，达到临床缓解者３８例（９０．５％）， 维普资讯 http://www.cqvip.com
中国现代药物应用２００８年３月第２卷第５期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｏｄ Ｄｒｕｇ Ａｐｐｌ，Ｍａｒ ２００８，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．５ ・７７・ 好转３例（７．１％），１例中间放弃治疗自动出院。血压高者 同时给予降压治疗。 ２．３．２结果药维持治疗。 ３讨论 能很好地改善局灶脑损害症状。另外，ＰＶ的高粘滞血症使 外周血循环阻力增大，增加心脏负荷，诱发和加重心功能障 碍。因此，应用有心脏毒性的化疗药治疗如高三尖杉酯碱治 疗ＰＶ时，尤其合并了心肌梗死时，应注意心脏毒副作用，避 免加重心脏损害。且血液稀释治疗时，液体输注速度不要过 快。本组治疗采用羟基脲加放血联合治疗，酌情给予扩容、 抗凝和抗血小板聚集治疗方法，基本上达到了上述治疗目 的，总有效率达到９７．６％，与文献报道相似。 本病属骨髓增殖性疾病，只要及时诊断并进行规范有效 本组对２８例患者进行跟踪随访５～７年，带 病生存２７例，１例因并发心肌梗死而死亡，多数患者均需用 文献报道ＰＶ发病年龄为５５～６０岁，本文资料显示ＰＶ 发病平均年龄为５１岁，与文献报道相似 。 本组资料表明，ＰＶ患者尽管全部有ＨＢ和ＲＢＣ增多，但 近２／３患者同时伴有白细胞或血小板增多；骨髓多呈三系血 细胞增生；２／３患者脾大；近一半患者有血栓栓塞并发症，合 治疗，患者预后相对良好，本组随访患者５～７年，９５％以上 患者带病生存。关键是在于对患者要早期诊断、早期治疗， 并出血多由于Ｐｉｔ功能缺陷所致。而且栓塞是影响患者预后 初期治疗要求将Ｈｂ降到１４５ ｇ／Ｌ，ＲＢＣ降到５．０×１０ ／Ｌ以 的主要原因。因此对全血细胞明显增多者，应在放血和抑制 下，后期还要坚持长期给予羟基脲维持治疗，并定期复查血 骨髓造血的同时及早给予预防栓塞治疗。 象，一旦Ｈｂ与ＲＢＣ上升再加大剂量至缓解。最近我们正尝 由于ＰＶ患者常存在血小板功能缺陷。所以多数人认为 试对一些患者采用羟基脲加干扰素治疗，以期获得更好的疗 阿司匹林不能降低ＰＶ患者脑梗死的发生率，且有加重出血 效和更长的生存期。 倾向的危险。最近有研究表明，小剂量阿司匹林可安全用于 ＰＶ并发梗死的患者 ，且无禁忌证。本组病例中对有梗死 参考文献 的１６例患者服用了小剂量阿司匹林，均未发生出血，因此我 １ 白洁，邵宗鸿．真性红细胞增多症造血干祖细胞生物学特征的研 们建议对合并有梗死患者可以在监测出凝血指标和血小板 究进展．中华内科杂志，２００２，４０：１４０．１４２． 功能的情况下适当给予阿司匹林治疗。 ２张大龙，赵国忠，等．真性红细胞增多症１２０例临床研究．临床血 ＰＶ的主要表现为高粘滞血症及其引起的栓塞。ＰＶ的 液学杂志，１９９９，１２（６）：２６２－２６３． 血液学特点决定其易并发血栓性疾病，有文献报道ＰＶ合并 ３张之南．血液病诊断及疗效标准．科学技术出版社，１９９８， １４１．１４２． 血栓的概率为１８％一６１％［６ｊ，我们资料显示为３８．１％，与文 ４ Ｌａｎｄｏｌｉｆ Ｒ，Ｍａｒｃｈｉｏｌｉ Ｒ，Ｋｕｔｔｉ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｉｆｃｉｅｎｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅ￣ｏｆｌｏｗ－ 献报道相似。也有许多作者认为神经系统症状头痛、头昏、 ｄｏｓｅ ａｓｐ ｉｒｉｎ ｉｎ ｐｏｌｙｃｙｔｈｅｍ ｉａ ｖｅｒａ．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００４，３５０（２）：９９． 肢体麻木为本病的主要临床表现，可高达５６％～７８％…。 ５ Ｌａｎｄｏｌｉｆ Ｒ，Ｍａｒｃｈｉｏｌｉ Ｒ，Ｋｕｔｔｉ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｉｆｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｌｏｗ・ｄｏｓｅ ＰＶ治疗的关键是高粘滞血症的处理，与一般高粘滞血 ａｓｐ ｉｒｉｎ ｉｎ ｐｏｌｙｃｙｔｈｅｍ ｉａ ｖｅｒａ．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００４，３５０（２）：１１４． 症的治疗不同，单纯扩容、抗血小板聚集药物等治疗效果不 ６ Ｂｉｌｇｒａｍ ＩＳ，Ｇｒｅｅｎｂｅｒｇ ＢＲ．Ｐｏｌｙｃｙｔｈｅｍ ｉａ ｒｕｂｒａ ｖｅｒａ．Ｓｅｍ ｉｎ Ｏｎｃｏｌ， ．理想，必须采取静脉放血及骨髓抑制疗法。静脉放血既能在 １９９５，２２（４）：３０７－２６． 短期内迅速有效地减少血细胞总量，降低ＨＣＴ，稀释血液，降 ７李玲．真性红细胞增多症引起脑血管病２例．山西医药杂志， 低血液黏滞度的作用，又能避免血容量增多，降低心脏负荷， ２００２，３１（５）：４４５． 同时改善循环，增加脑供氧，从而阻止梗死范围的扩大，因此 胰腺损伤术后胰瘘的临床治疗体会 沈文 近几年来胰腺损伤发生率有逐渐增多的趋势。我院 死于多器官功能衰竭，３例胰瘘手术后经１～３个月保守治疗 ２００４年１月至２００７年１月共收治胰腺损伤患者２０例。术 痊愈，３例术后３个月经积极保守治疗无效而行瘘管空肠引 后发现胰液外漏７例，现报告如下。 流术，术后８—１８恢复出院，效果良好。 １资料与方法 ２讨论 １．１一般资料本组７例，男５例，女２例；年龄２２～６０岁， ２．１预防 胰腺损伤的并发症早期以胰瘘最为多见，达 平均３４岁。损伤原因：腹部闭合伤４例，其中车祸伤２例； ２０％～３０％，其病死率为１５％～２０％，故预防十分重要。笔 开放性损伤１例，均为刀刺伤。损伤部位：胰头部１例，胰体 者认为预防术后胰瘘需注意以下几点。 部３例，胰尾部３例。合并伤：合并脾破裂１例，肝破裂１例， ２．１．１剖腹探查应全面仔细 胰腺损伤早期诊断不易，术 十二指肠损伤１例，胃挫伤２例，肋骨骨折２例。 前能获确诊不过半数。常需剖腹探查才能明确确诊，有人认 １．２治疗方法及结果７例分别于伤后５～２６ ｈ接受手术。 为术中发现下列情况，提示有胰腺损伤可能，应仔细探查胰 局部引流１例，褥式缝合修补２例，胰尾切除近端缝合２例， 腺：①腹腔内有血性液体或棕色液体而未发现出血来源；② 胰头断面缝闭、远端胰腺空肠ＲＯＵＸ—Ｙ吻合１例，以及相应 网膜、肠系膜内有脂肪坏死或皂化斑；③横结肠及其系膜损 合并伤的处理术后６ ｈ～７ ｄ内发生胰瘘。５例引流通畅， 伤，小肠系膜根部损伤；④腹膜后胰周血肿、胰腺被膜下血肿 检查引流物淀粉酶明显升高，２例为初次手术探查遗漏胰腺 或有十二指肠损伤。本组２例初次探查时遗漏了胰腺损伤。 损伤，均调整引流管后结束手术。７例中，１例手术后第１１天 其中１例刀刺伤患者行剖腹检查术发现胃大弯侧损伤，行修 补术后第１天出现腹膜炎体征，引流液检查淀粉酶强阳性， 作者单位：１５２１００黑龙江省望奎县人民医院 再次手术发现胰尾部微小损伤，有胰液渗出，调整引流管，保