教 学 单 元 教 案 20XX-20XX-1 学期 理论课： 学时 临床思维训练-循环系统疾病案授课类型授课题目 实践课： 学时 例分析 及时数 理实一体化：2学时 授课班级 XX级临床XXX班 教 学 目 标 教学重 点 与 难 点 教学方法和手段 参考资料 其 他 课程 内科学 任课教师 XX 执行时间 XX月XX日 通过案例分析、测试等方式，带领学生复习循环系统疾病的理论知识，以掌握常见疾病的临床表现、诊断与治疗。 重点：循环系统的临床表现、诊断与治疗 试题及案例分析、讨论法等 内科学 主编 卢鹏 张来平 2015年8月 第四军医大学出版社 内科学（第9版） 主编 葛均波 徐永健 王辰 2018年6月 人民卫生出版社 内科学（第8版） 主编 韩清华 孙建勋 2018年12月 人民卫生出版社 全国执业助理医师考试指导 2020年 人民卫生出版社 教 学 单 元 教 案 教学内容及过程 病例摘要：男，73岁，发作性胸痛10年，加重伴喘憋3天。10年前出现发作 性胸痛，胸骨后至咽部烧灼样不适，劳累时发生，持续几分钟，休息可缓解，偶有 心悸，无双下肢水肿，未系统治疗。3天前受凉后出现胸痛加重，发作次数增多， 伴喘憋、气短、全身乏力，夜间不能平卧，活动后加重，并由食欲差 恶心，无呕吐，有咳嗽，咳少许黏痰，小便量少，遂来就诊。发病以来，精神、睡 眠尚可，体重较前略有增加（具体不详）。既往无高血压、糖尿病及消化性溃疡病 史。有吸烟30年，半包/日，已戒烟10年。无饮酒，无高血压家族史。 查体：T36.5℃，P102次/分，R25次/分,BP138/86mmHg,半卧位，咽部无充血， 扁桃体无肿大，未见颈动脉异常搏动，未触及甲状腺肿大。双下肢可闻及少许湿罗 音，无胸膜摩擦音。心音界向左下扩大，心率102次/分，率齐，心尖部S1减弱， 可闻及2/6级收缩期吹风样杂音及S1奔马律。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢 无水肿。 实验室检查：血常规Hb 125g/L，RBC4.1✖10^12/L，WBC6.6✖10^9/L，N0.62,PLT 162✖10^9/L，SCr 22.83mmol/L,K+ 4.mmol/L。 心电图：窦性心率，普通导联ST-T改变。 问题： 1、诊断及诊断依据？ 2、鉴别诊断？ 3、进一步检查？ 4、治疗原则？ 案例分析2：急性左心衰竭 男性，67岁，突发心悸伴气促5小时。 患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既 往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年， 每天30支，无遗传病家族史。 体查：T36℃，P96次/分，R24次/分，BP100/60mmHg,神志清楚，半卧位，口唇发 教学引入： 案例分析1：冠心病 不稳定型心绞痛 急性左心衰竭（2017年真题） 旁 批 于左侧第五肋骨锁骨中线外2cm外，心率136次/分，心律绝对不整齐，未闻心脏 杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（—）。双下肢无水肿。 实验室检查：入院后急查CK250U/L,CK-MB 18U/L。 问题：根据上述病例摘要，说出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别 列出各自的诊断依据）、鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。 案例分析3：冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 短阵室性心动过速 男性46岁，突发胸痛1小时。 患者1小时前无明显诱因突发胸骨后疼痛，伴有大汗、恶心，紧急送往医院。途中 突发意识丧失，无四肢抽搐，送诊医生立即予以胸外按压后意识恢复，胸痛持续不 缓解。起病前精神尚可，饮食正常，睡眠稍差，大小便正常。3年前体检发现血压 升高，最高为166/98mmHg，为诊治。否认高血压家族史及猝死家族史。吸烟20年， 每天10-15支。 体查：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清楚，口唇发绀，颈 动脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界无扩大，心率96次/分，律不 齐，心音低钝，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。 双下肢不肿。 心电图：V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.5mV，可见提前出现的宽大畸形的QRS波 群，其前未见P波，时有连续4个。 问题：根据上述病例摘要，说出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别 列出各自的诊断依据）、鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。 案例分析4：高血压3级(很高危) 男性，55岁。反复头痛、头晕5年，加重2天。 患者5年前开始常在劳累或情绪波动时出现头痛、头晕，休息后能缓解，未诊 治。2年前体检时发现血压200/120mmHg，间断服用降压药物，血压控制不理想。 近2天无诱因出现头痛，伴有恶心，无呕吐，无意识改变及肢体活动障碍。发病以 来睡眠差，食欲及大小便正常。既往有糖尿病3年，长期口服降糖药，空腹血糖控 制在7mmol/L左右。吸烟35年每天20～30支，饮少量黄酒。母亲有糖尿病。 查体：T 36℃，P 86次/分，R 18次/分，BP 170/100mmHg.体型肥胖，神志清 楚，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率86次/ 绀，颈动脉未见明显充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿罗音。心尖搏动点位 肿。 实验室检查：空腹血糖9.5mmol/L，K+3.3mmol/L，Na+135mmol/L. 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应 分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写 在答题纸上。 病例分析(高血压) 评分标准(总分22分) 1.初步诊断(3分) (1)高血压3级(很高危)(2分);(2)2型糖尿病(0.5分);(3)低钾血症(0.5分)。 2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据，扣1 分)(6分) (1)高血压3级(很高危)： ①中老年男性，病程长(0.5分)。 ②劳累或情绪波动时出现头痛、头晕。最高血压200/120mmHg，为3级(2分)。 ③A2>P2(0.5分) ④有糖尿病及吸烟史，为很高危(1分)。 (2)2型糖尿病： ①有糖尿病病史，体型肥胖，长期口服降糖药(0.5分) ②母亲有糖尿病(0.5分)。 ③空腹血糖9.5mmol/L(0.5分)。 (3)低钾血症：K+3.3mmol/L(0.5分)。 3.鉴别诊断(4分) ①原发性醛固酮增多症(1分);②肾实质性高血压(1分);③肾血管性高血压(1 分);④皮质醇增多症(1分)。 4.进一步检查(5分) ①肾上腺及腹部B超(1分)。 ②血电解质，肝、肾功能，血脂，尿常规、尿钾检查(1分)。 ③血肾素、血管紧张素、醛固酮测定，肾上腺皮质功能检查(1.5分)。 ④超声心动图(0.5分)。 分，律齐，A2>P2，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水 ⑤心电图，胸部X线片(1分)。 5.治疗原则(4分) ①控制体重、戒烟，糖尿病低钠饮食，适度运动(1分);②纠正低血钾(1分);③长期降压治疗(1分);④控制血糖(1分)。
