注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
□基本信息 名 称 备用名称1 备用名称2 名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码 住 所 大方县猫场永贤林生态种植养殖专业合作社 贵州 省（市/自治区） 毕节 市（地区/盟/自治州） 大方 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 贵州 省（市/自治区） 毕节 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 邮政编码 生产经营地 联系电话 □设立 法定代表人姓名 成员出资总额（万元） 成员总数： （名） 其中：农民成员 （名）所占比例 % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例 % 业务范围 1
□变更 变更项目 原登记内容 申请变更登记内容 □备案 分支机构 □增设 □注销 章程 其他 名称 登记机关 注册号/统一社会信用代码 登记日期 □初次备案 □章程修正案 □修改后的章程 □成员名册 □ 联络员 □财务负责人 □注销 注销原因 分支机构办理注销登记情况 清算公告情况 公告日期 清税情况 □章程规定的解散事由出现 □成员大会决定解散 □因合并或分立需要解散 □依法被吊销营业执照或者被撤销 □法律、行政法规规定的其他解散情形__________________ 公告报纸名称 □已清理完毕 □未涉及纳税义务 □申请人声明 本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 清算组负责人签名： 盖章 年 月 日
2
附表1
法定代表人信息
姓 名 何凯 固定电话 移动电话 身份证 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”
本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
年 月 日
3
附表2
农民专业合作社成员出资清单
项目 序号 1 2 3 4 5 6 出资成员 姓名或名称 出资方式 出资额 （元） 出资成员 签名或盖章 成员出资总额： （元）
法定代表人签名：
年
4
月 日
附表3
农民专业合作社成员名册
项目 序号 1 2 3 4 5 6 成员姓名 或名称 证件名称及号码 住所 成员类型 7 8 9 10 11 成员总数： （名） 其中：农民成员： （名）所占比例： % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： %
本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
年 月 日
5
农民专业合作社成员身份证明复印件
成员身份证明复印件粘贴处 6
附表5
指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者委托代理人姓名：
指定代表或委托代理人的权限： 办理农民专业合作社设立登记有关手续
同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误。
指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日
固定电话： 指定代表或委托代理人联系电话 移动电话：
（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）
委托人（全体设立人 □ 法定代表人 □ 清算组全体成员 □ ）签名或盖章：
年 月 日
7
附表6
联络员信息
姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处）
注：联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
8
附表7
财务负责人信息
姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证 身份证件类型 （身份证件复印件粘贴处）
身份证件号码
9
企业名称预先核准申请书
注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
□企业设立名称预先核准 申请企业名称 大方县马场镇何凯牛羊养殖专业合作社 1． 备选 企业字号 2． 3． 贵州 省（市/自治区） 毕节 市（地区/盟/自治州） 大方 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 马场镇一棵树村十三组 80 万元 企业类型 农民专业合作社 企业住所地 注册资本（金） 经营范围 牛羊等家畜养殖、销售。新技术、新品种的引进；开展技术培训、技术交流和信息咨询服务。 名称或姓名 何凯 张德发 余世荣 宋安元 证照号码 投资人 余世友 何建文 10
□已核准名称项目调整（投资人除外） 已核准名称 拟调整项目 原申请内容 通知书文号 拟调整内容 □已核准名称延期 已核准名称 原有效期 通知书文号 有效期延至 年 月 日 指定代表或者共同委托代理人 具体经办人 姓名 授权期限 何凯 身份证件号码 年 月 日 联系电话 自 年 月 日至 授权权限 1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 3、同意□不同意□领取《企业名称预先核准通知书》。 （指定代表或委托代理人、具体经办人身份证件复印件粘贴处） 申请人 签字或盖章 年 月 日
11
附件
市场主体经营场所承诺书
市场主体名称：大方县马场镇何凯牛羊养殖专业合作社
住所（经营场所）：贵州省毕节市大方县马场镇一棵树村十三组
本公司（企业）作出如下承诺：
一、本生产经营者，对所提供的住所（经营场所）的真实性、合法性负责；
二、遵守有关法律、法规以及房屋管理的有关规定； 三、本经营生产者使用此场地作为住所（经营场所）期间按照国家相关法律、法规规定承担相应义务。 申请人：（盖章或者签字）
年 月 日
12
附件：
住所（经营场所）登记表
公司（非公司企大方县马场镇乐思农机专业合作社 业）名称 住所（经营场所） 贵州省毕节市大方县马场镇民丰村二组 本公司（企业）作出如下承诺： 一、遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定； 二、本公司（企业）使用此场地作为住所（经营场所）期间按照相关法律、法规规定承担相应义务。 申请人： （盖章或者签字） 年 月 日 注：1、公司（企业）设立（开业）、变更住所（经营场所）时，填写此表。
2、公司（企业）设立（开业）登记时，申请人为股东（出资人），分公司设立登记时，申请人为公司，非公司企业非法人分支机构和营业单位设立登记时，申请人为隶属单位；企业（公司）变更登记时，申请人为企业（公司），分公司变更登记时，申请人为公司，非公司企业非法人分支机构和营业单位变更登记时，申请人为本单位。 3、自然人股东由本人签字，非自然人股东由股东盖章。
13
另需提交专业合作社的大会纪要、章程、任职文件、任命书。成员的身份证及复印件、户口本及复印件（复印件需由成员签字），出具经营场地使用证明（租赁的是相关租赁协议，成员的到村委出具相关证明材料。）
14
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容