儿童口腔健康知识调查

1.您家宝贝的居住地点为（）市 [单选题] * ○齐齐哈尔市 ○北京市朝阳区

2.您家宝贝性别 [单选题] * ○男 ○女

3.宝贝今年几岁 [单选题] * ○4岁 ○5岁 ○6岁 ○7岁

4.您是孩子的什么人 [单选题] * ○爸爸 ○妈妈 ○外祖父/外祖母 ○祖父/祖母 ○其他亲戚

5.孩子的日常生活主要由谁来照顾 [单选题] * ○爸爸 ○妈妈

○外祖父/外祖母 ○祖父/祖母 ○其他亲戚

6.孩子现在是 [单选题] * ○幼儿园 ○学前班 ○小学

7.您的文化程度是 [单选题] * ○小学及以下 ○初中 ○高中 ○大专 ○本科 ○研究生及以上

8.您现在居住在 [单选题] * ○农村 ○城市

9.您家庭的月收入为多少 [单选题] * ○5000以下 ○5000~10000 ○10000~15000 ○15000以上

10.孩子婴儿期的喂养方式 [单选题] *

○母乳喂养 ○人工(奶粉)喂养 ○混合喂养

11.孩子开始刷牙的时间 [单选题] * ○1岁 ○2岁 ○3岁 ○4岁 ○5岁 ○5岁以后

12.孩子每天刷牙次数 [单选题] * ○1次，早晨或晚上 ○2次，早晚各一次 ○偶尔刷牙 ○不刷牙

13.一般情况下，孩子每次刷牙用多长时间 [单选题] * ○不足1分钟 ○1~2分钟 ○2分钟以上 ○时间长短不固定

14.孩子刷牙用的是什么牙膏 [单选题] * ○普通牙膏 ○含氟牙膏

○儿童专用牙膏

15.孩子平时用什么样的牙刷 [单选题] * ○普通儿童牙刷 ○儿童硅胶牙刷 ○儿童电动牙刷 ○成人牙刷

16.孩子的牙刷多久进行更换 [单选题] * ○3个月左右 ○6个月左右 ○一年左右 ○牙刷倒毛再换

17.孩子刷牙是在您的帮助下完成的吗 [单选题] * ○是，每天提醒 ○偶尔提醒

○主动完成，不需提醒

18.您给孩子用过牙线吗 [单选题] * ○经常 ○偶尔 ○没用过

19.您记得孩子第一颗乳牙脱落（第一次掉牙）的时间 [单选题] * ○4岁 ○5岁 ○6岁

○7岁

○还没有换牙 (请跳至第22题)

20.孩子第一颗乳牙脱落的原因 [单选题] * ○自然脱落 ○外伤脱落

○其他原因导致的脱落

21.孩子换牙期萌出第一颗恒牙（第二次长牙）的时间 [单选题] * 与19题选择相同的答案 ○4岁 ○5岁 ○6岁 ○7岁

22.孩子是否患有龋齿(虫牙) [单选题] * ○是 ○否 ○不清楚

23.您认为造成龋齿(虫牙)的主要原因是什么 [单选题] * ○细菌 ○病毒 ○虫子

24.您认为乳牙患龋是否需要治疗 [单选题] * ○应及时治疗

○反正要脱落换牙，不需治疗

○疼了再治 ○无所谓

25.您认为刷牙出血可能表明什么 [单选题] * ○正常现象 ○牙龈发炎 ○刷牙太用力 ○不知道

26.您认为需要定期检查牙齿健康状况吗 [单选题] * ○需要 ○不需要 ○不知道

27.您认为“牙齿的好坏是天生的，与自己的保护无关。”这句话对吗 [单选题] * ○对 ○不对 ○不知道

28.您认为“粘附在牙面上的细菌是引起龋齿和牙龈出血的主要原因”这句话对吗 [单选题] * ○对 ○不对 ○不知道

29.孩子平时进食水果的频率 [单选题] * ○每天3次及以上 ○每天1~2次

○每周4次 ○每周3次及以下

30.孩子平时进食糖果的频率 [单选题] * ○每天3次及以上 ○每天1~2次 ○每周4次 ○每周3次及以下

31.孩子平时进食面包/蛋糕/饼干等甜点的频率 [单选题] * ○每天3次及以上 ○每天1~2次 ○每周4次 ○每周3次及以下

32.孩子平时进食碳酸饮料/果汁等含糖饮料的频率 [单选题] * ○每天3次及以上 ○每天1~2次 ○每周4次 ○每周3次及以下

33.孩子在刷牙后睡觉前还吃零食吗 [单选题] * ○经常 ○偶尔 ○从不

34.每次进食后选择哪种方式清洁口腔 [单选题] * ○刷牙

○漱口 ○二者都没有

35.孩子是否有以下习惯（可多选） [多选题] * □吐舌 □咬唇 □咬指甲/咬物 □吸手指 □偏侧咀嚼 □以上都没有

36.孩子的牙齿是否受过外伤 [单选题] * ○有 ○没有 ○不清楚

37.在过去的12个月内，孩子是否有过牙痛或不适 [单选题] * ○从来没有 ○偶尔 ○经常 ○不清楚

38.“六龄齿”指的是 [单选题] * ○出生后开始萌出的第六颗牙齿 ○萌出的第一颗恒牙 ○萌出的第六颗恒牙 ○不知道

39.您知道窝沟封闭吗 [单选题] * ○知道 ○不知道

40.您带孩子做过窝沟封闭吗 [单选题] * ○做过 ○没做过

41.您是否会带孩子定期检查牙齿 [单选题] * ○经常 ○偶尔 ○没检查过

42.您对儿童口腔保健知识的了解是从哪种途径获得的（可多选）□电视/广播

□报刊/杂志/科普读物 □亲人/朋友 □医院宣传栏 □口腔医护人员 □社区健康教育获得 □疾控中心宣传

□孩子从学校带回的宣传册 □以上都没有

多选题] * [