重症监护高级专科护士临床角色发展的行动研究

护理学杂志２０１　３年４月第２８卷第８期　・护理管理研究・　・论　著・　重症监护高级专科护士临床角色发展的行动研究　张琦，夏海鸥　摘要：目的发展我国重症监护高级专科护士临床角色。方法运用行动研究法指导研究，４名研究者与ｌ２名实践者组建行动小组，遵循　提出问题、计划、行动和评价４个阶段展开研究，行动小组成员通过小组座谈收集资料，并采用内容分析法分析资料，在提出问题阶段明　确高级专科护士角色发展中的问题及解决方案，为计划阶段做准备。结果国内发展重症监护高级专科护士以临床护理专家更合适，工　作模式以高级专科护士统筹督导的责任小组模式为最佳，新角色可能遭遇与科室管理者角色　中突、能力发挥受限、能力与头衔不相符、同　事不理解等困难，希望得到宣传、充足的人力以及继续教育的机会等资源，新角色的岗位内容涉及关注危重患者、督导护士和发动改革３　方面。结论行动研究方法可应用于重症监护高级专科护士角色发展中的研究，有利于护理研究在临床实践中的开展。　关键词：重症监护；　高级专科护士；　临床角色；　行动研究　中图分类号：Ｒ４７；Ｃ９３６　文献标识码：Ａ文章编号：１００１—４１５２（２０１３）０８—０００１～Ｏ４　ＤｏＩ：１Ｏ．３８７０／ｈｌｘｚｚ．２０ｌ３．Ｏ８．Ｏ０１　Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｃａｒｅ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｎｕｒｓｅ　ｔａｎ　ａｃｔｉｏｎ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｆｆ　Ｚｈａｎｇ　Ｑｉ，Ｘｉａ　Ｈａｉ　ＯＵ　ｆ　Ｓｃｈｏｏｌ　ｏｆ　Ｎｕｒｓｉｎｇ，　Ｆｕｄａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２０００３２，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｄｅｖｅｌｏｐ　ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｃａｒｅ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｎｕｒｓｅ（ＡＰＮ）ｉｎ　Ｃｈｉｎａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｇｕｉｄｅｄ　ｂｙ　ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ａｅ—　ｔｉｏｎ　ｒｅｓｅａｒｃｈ，４　ｒｅｓｅａｒｃｈｅｒｓ　ａｎｄ　１　２　ＩＣＵ　ｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒｓ　ｆｏｒｍｅｄ　ａｎ　ａｃｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ，ｗｈｏ　ｕｎｆｏｌｄｅｄ　ｔｈｅｉｒ　ｗｏｒｋ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｈｅ　ｔｉｍｅｌｉｎｅ　Ｏｆ　ｐｒｏｐｏｓｉｎｇ　ｑｕｅｓｔｉｏｎｓ，ｐｌａｎｎｉｎｇ，ｔａｋｉｎｇ　ａｃｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｙ　ｈｅｌｄ　ｐａｎｅｌ　ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎｓ　ｏｎ，ｇａｔｈｅｒｅｄ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｍａｔｅｒｉａｌｓ　ｗｈｉｃｈ　ｗｅｒｅ　ｔｈｅｎ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｂｙ　ｕｓｉｎｇ　ｃｏｎｔｅｎｔ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｍｅｔｈｏｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ａｃｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｓｕｍｍｅｄ　ｕｐ　ｔｈｅ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｃｏｎｔｅｎｔｓ：ｗｅ　ｓｈｏｕｌｄ　ｄｅｖｅｌｏｐ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｎｕｒｓｅ　ｓｐｅｃｉａｌｉｓｔ（ＣＮＳ）ｉｎ　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｃａｒｅ　ａｓ　ＡＰＮ　ｉｎ　Ｃｈｉｎａ　ｗｈｉｃｈ　ｗｏｕｌｄ　ｂｅ　ｍｏｒｅ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ；ｔｈｅ　ｗｏｒｋｉｎｇ　ｍｏｄｅｌ　ｏｆ　ａｎ　ＡＰＮ　ｈａｖｉｎｇ　ｔｈｅ　ａｕｔｈｏｒｉｔｙ　ｔｏ　ｓｕｐｅｒｖｉｓｅ　ｏｒ　ｄｉｒｅｃｔ　ｏｔｈｅｒ　ｐｒｏｖｉｄｅｒｓ　ｉｎ　ｈｅｒ　ｔｅａｍ　ｉｓ　ｐｒｅｆｅｒａｂｌｅ．Ｔｈｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ＡＰＮ　ｒｏｌｅｓ　ｃｏｕｌｄ　ｐｏｓｓｉｂｌｙ　ｆａｃｅ　ｔｈｅ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ：ａｎ　ＡＰＮ　ｒｏｌｅ　ｉｒｌ　ａ　ｄｉｖｉｓｉｏｎ　ｃｏｕｌｄ　ｒｕｎ　ｉｎ　ｃｏｎｆｌｉｃｔ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｏｒ’Ｓ　ｒｏｌｅ；ｔｈｅ　ＡＰＮ　ｒｏｌｅ　ｃｏｕｌｄ　ｐｏｓｓｉｂｌｙ　ｂｅ　ｕｎｄｅｒｕｔｉｌｉｚｅｄ　ｏｒ　ｌｉｍｉｔｅｄ；ｔｈｅｉｒ　ｃｏｍｐｅｔｅｎｃｙ　ｃｏｕｌｄ　ｂｅ　ｉｎｃｏｎｓｉｓｔｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ　ｔｉｔｌｅｓ　ｔｈｅｙ　ｈｏｌｄ；ｔｈｅｙ　ｃｏｕｌｄ　ｂｅ　ｍｉｓｕｎｄｅｒｓｔｏｏｄ　ｂｙ　ｃｏｗｏｒｋｅｒｓ，ｅｔｃ．Ｔｏ　ｄｅｖｅｌｏｐ　ＡＰＮ　ｒｏｌｅｓ，ｗｅ　ｕｒｇｅｄ　ｆｕｌｌ　ｐｒｏｐａｇａｎｄａ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｏｌｅ，ｅｎｏｕｇｈ　ｓｔａｆｆｉｎｇ，ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｙ　ｔｏ　ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅ　ｃｏｎｔｉｎｕｉｎｇ　ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ｐｒｏｇｒａｍｓ，ｅｔｃ．Ｔｈｅ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｓｃｏｐｅ　ｏｆ　ａ　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｃａｒｅ　ＡＰＮ　ｓｈｏｕｌｄ　ａｔ　ｌｅａｓｔ　ｉｎｃｌｕｄｅ　ｓｕｃｈ　３　ａｓｐｅｃｔｓ　ａｓ　ｇｉｖｉｎｇ　ａｔｔｅｎｔｉｏｎ　ｔｏ　ｓｅｖｅｒｅｌｙ　ｉｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｓｕｐｅｒｖｉｓｉｎｇ　ｊ　ｕｎｉｏｒ　ｎｕｒｓｅｓ　ａｎｄ　ｉｎｉｔｉａｔｉｎｇ　ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ａｃｔｉｏｎ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｃｏｕｌｄ　ｂｅ　ｕ—　ｔｉｌｉｚｅｄ　ｔｏ　ｄｅｖｅｌｏｐ　ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｃａｒｅ　ＡＰＮ。ｗｈｉｃｈ　ｈｅｌｐｓ　ｕｎｆｏｌｄ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａ１　ｓｅｔｔｉｎｇｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｃｒｉｔｉｃａＩ　ｃａｒｅ；　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｎｕｒｓｅ；　ｃｌｉｎｉｃ　ｒｏｌｅ；　ａｃｔｉｏｎ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　高级专科护士（Ａｄｖａｎｃｅｄ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　Ｎｕｒｓｅ，ＡＰＮ）　泛指拥有深厚的某专科知识、复杂的决策能力及扩展　的临床实践能力的高学历资深护理执业者口］，其实践　活动相比传统护理更加深入。在我国，对ＩＣＵ高级　专科护士的研究多为培训内容，而对培训后的临床实　践报道较少。２Ｏｌ２年３～７月，笔者探索ＩＣＵ高级专　科护士的临床实践模式，旨为进一步发展其他护理专　科领域的高级专科护士提供实践层面的借鉴。　１对象与方法　１．１对象　由４名研究者与１２名实践者组建行动　研究小组开始研究进程。研究者为复旦大学护理学　教授１名，讲师１名。实践者为ＩＣＵ临床护理工作　者，他们经过复旦大学护理学院１８个月研究生课程　班学习及ＩＣＵ专科课程模块学习和培训后将在研究　场所尝试开展高级护理实践，发展高级专科护士角　色。因此，本研究中，实践者即为重症监护高级专科　护士，亦称ＩＣＵ—ＡＰＮ。１２名实践者年龄２５～４４　（３１．９２±５．６２）岁；护理工作年限５～２７（１１．１７±　７．０６）年；ＩＣＵ工作年限０～１９（７．６３±６．５８）年；职　称：护师９名，主管护师２名，副主任护师１名；职务：　护士３名，护士长助理２名，带教２名，科研秘书１　名，副护士长１名，护士长２名，科护士长１名。研究　院的研究人员，其中３名为复旦大学护理学院在职教　师，具有丰富的科研经历和（或）主持开展高级实践护　理领域系列研究，１名为复旦大学护理学院在读硕士　研究生，具有护理科研、高级护理实践等相关课程的　场所为ｌ２名实践者所在的７所医院的６类１１间　ＩＣＵ，专科涉及神经外科ＩＣＵ、心脏外科ＩＣＵ、外科　ＩＣＵ、儿科ＩＣＵ、新生儿ＩＣＵ、呼吸科ＩＣＵ。　１．２方法　学习经历及重症监护病房的实践经历。４名研究者　年龄２３～５４（３７．２５±１４．３１）岁，学历：博士２名，博士　在读１名，硕士在读１名；职称：正高级讲师１名，副　作者单位：复旦大学护理学院（上海，２０００３２）　张琦：女，硕士在读。学生；　通信作者：夏海鸥　科研项目：复旦大学护理学院科研基金项目（ＦＮＦ２０１００１）　收稿：２０１２—１０—２８；修回：２０１３—０１—１２　１．２．１研究设计采用行动研究（一种注重研究者与　实践者间的合作，以解决实践中的问题为目的的研究　方法＿２Ｊ）方法指导本研究的开展。本研究采用行动研　究中的相互合作型行动研究，由研究者与实践者共同　商讨，找出潜在问题及其根本原因和可能的干预措施，　共同计划，发起改革进程［３。］。具体步骤包括提出问　题、计划、行动和评价４个阶段，此４阶段组成一个循　・　２　・　环，每一阶段均为下一阶段做准备，推动研究螺旋式盘　旋进行　ｊ。提出问题阶段，１６名行动小组成员提出研　究的粗略想法，即如何开展重症监护高级专科护士。　通过定期召开小组座谈总结我国高级专科护士现状，　深入分析角色发展中存在的问题，加强对问题的理解。　从国情背景及临床实践出发逐步明确角色发展的内　涵，将粗略想法逐渐明确，分解为若干可以具体描述的　问题，结合实际情况提出解决方案。本研究所报道的　内容为提出问题阶段所得出的结果，旨在为计划阶段　提供参考。　１．２．２　资料收集与分析采取小组座谈的方式收集资　料。行动小组成员定期召开小组座谈讨论研究进程，座　谈内容由研究者与实践者共同商议后决定，小组成员均　参与。由１名研究者负责与１２名实践者约定座谈时间、　地点，制定座谈进程，维持座谈秩序，记录座谈过程。座　谈内容全程录音。采用内容分析法分析资料，具体步骤：　①决定要分析的单元，以字、词组或整个句子作为分析单　元；②设计项目的分类类别；③将答案归类　］。　２　结果　经研究者与实践者的商议讨论，初步明确角色发　展中需要解决的５个问题，其中问题一由研究者通过　文献研究提供框架性意见，问题二～五由实践者结合　自身经验提出解答。　２．１重症监护高级专科护士的具体角色是什么　具　体角色为临床护理专家（Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｎｕｒｓｅ　Ｓｐｅｃｉａｌｉｓｔ，　ＣＮＳ）。ＣＮＳ更适合我国重症监护高级专科护士角色　的发展。ＩＣＵ高级专科护士的具体角色在国外多为　ＣＮＳ和急重症执业护理师（Ａｃｕｔｅ　Ｃａｒｅ　Ｎｕｒｓｅ　Ｐｒａｃｔｉ—　ｔｉｏｎｅｒ，ＡＣＮＰ）２种。其中ＡｃＮＰ的工作以诊断、管　理疾病为主，需掌握医疗诊断及相关技能，如置入胸　管、腰椎穿刺等医疗处置则是ＡＣＮＰ的必备技能和　工作内容，工作场所多为医院　］。ＩＣＵＣＮＳ则是以重　症单元为实践范畴的临床护理专家，她（他）通过在硕　士或博士层面的学习和实践锻炼，掌握重症专科领域　的理论知识和实践技能，成为该专科临床领域的护理　专家＿８Ｊ。她（他）通过提升能力来促进患者健康，通过　影响健康照护系统来改善患者的健康结局＿ｇ］。两者　工作内涵见图１＿１　。ＣＮＳ与ＡＣＮＰ虽均为注册护士　（Ｒｅｇｉｓｔｅｒｅｄ　Ｎｕｒｓｅ，ＲＮ），但两者的实践范围则是对　护理执业范围不同面向的拓展和延伸。医学与护理　的执业范围是有部分重叠的，即独立实践。ＣＮＳ实　践主要是在护理实践的基础上向纵深拓展，但仍属于　注册护士执业范围内。相比ＣＮＳ，ＡＣＮＰ更多的是　从护理领域向医疗领域的拓展，工作内容涉及较多的　基础医疗处置，通常还需要额外的执照才能执业。我　国《中华人民共和国执业医师法》中明确规定“医师未　经亲自检查、调查签署诊断、治疗文件为违法行为，同　时护理人员禁止开立处方或检查单等隶属医师执业　范围的医疗行为　１＿”。由此可见，我国护理行业尚无　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ａｐｒ．２０１３　Ｖｏ１．２８　Ｎｏ．８　法满足ＡＣＮＰ对技能和工作内容的要求。因此，在　我国，ＩＣＵ领域发展高级专科护士角色以ＣＮＳ更适　合国情。　图１　医疗、护理、ＣＮＳ、ＡＣＮＰ实践范围的关系　２．２开展重症监护高级护理实践的最佳工作模式是　什么ＡＰＮ统筹督导的责任小组工作模式更有利。　多名实践者在小组座谈中谈到，ＡＰＮ若能不具体分　管床位，统筹管理整个病房的护理业务，则能够更大　程度发挥她（他）的作用。实践者２提到：“既要做　ＡＰＮ又要分管床位，发挥不了她的最佳作用，最理想　的状态应该是单独脱出来。”实践者认为，ＡＰＮ角色　应建立在护理人员分层管理的基础上。如图２所示。　责任小组由１名小组长，２～３名责任护士组成，团队　式合作负责所管床位患者的所有治疗和护理。一般　情况下，小组长管理较稳定的患者，以保证能够统筹　全局。若分管床位中有特别复杂或严重的患者可由　小组长负责或选择能够胜任的组员照护。　图２护理人员分层“金字塔”　２．３开展新角色可能会遇到哪些困难　在小组座谈　中，实践者对临床现状进行剖析，结合自身经验提出　了在实践过程中可能会遇到的困难：①与科室管理者　的冲突。实践者１谈到：“现阶段，ＡＰＮ和护士长两　个角色还是重叠的比较好。如果我是ＡＰＮ的话，觉　得不是很好处理这个关系，可能（护士长）会觉得我话　说的太多，对管理者来讲是有些冲突，因为现在护士　长也管患者的病情，这是非护士长的ＡＰＮ会遇到这　样的问题。”②能力发挥受制于人力资源不足。实践　者５谈到：“因为受到人力资源的限制，所以ＡＰＮ可　能会承担其他的一些事……很多琐碎的事情。”③能　力与头衔不相符。实践者１Ｏ提到：“困难其实也蛮多　的……就是提出的意见或建议缺乏权威性，关键是你　作为一个ＡＰＮ有没有这个能力去提出比较合理，比　较权威的意见。”④同事的不理解。实践者ｌＯ谈到：　护理学杂志２Ｏｌ３年４月第２８卷第８期　“……因为我们都在成长当中，所以在短期内很难被　医生和护士理解和接受……医生会想，你天天挂着个　听诊器，难道是要取代我医生的角色？所以，这是个　比较难的（问题）。”⑤其他。实践者们认为有关ＡＰＮ　的职业生涯发展、聘用薪资、能力评价等问题也是角　色发展中将面临的难题。　２．４　开展新角色需要哪些资源　针对可能遇到的困　难，实践者们经过商讨后提出相应的对策及所需要解　决困难的资源。首先，可以通过实践者本人或管理层　面对高级实践护理的宣传来提高医护人员对ＡＰＮ的　认识。实践者１和２分别谈到“……需要有一定的宣　传力度，告诉大家有这样一个角色，（－￣ｄｃ）大家都知道。”　“需要宣传或支持，或者是科主任或者是护理部主任把　我隆重推出去。”其次，希望医院尽可能保证ＩＣＵ的充　足人力，以维持ＡＰＮ统筹督导的责任小组模式良好地　运作。实践者１２谈到：“我们大部分时间都花在基础　护理工作上，而用在患者评估、护理诊断方面的时间就　非常少，希望卫生部允许医院适当招一些中专毕业生，　着重基础护理工作，从而让ＡＰＮ有更多的时间护理患　者，做系统的评估和诊断。”第三，希望医院和学校提供　继续教育的机会，提供交流和进修的机会，保持ＡＰＮ　处于护理发展的前沿地位。实践者３谈到：“希望有更　多的学习机会，让我有机会了解最前沿的护理知识，非　常希望到已经开展ＡＰＮ的病房亲身经历一下，到底　ＡＰＮ一天是怎样工作的。”实践者４提到：“希望有外出　进修的机会，包括院内、院外的。”　２．５新角色应该做什么　小组座谈中，实践者结合　自身的职称、职务及能力，充分考虑所在医院和科室　的文化背景，提出各自的工作设想。综合而言，她们　认为开展ＩＣＵ高级护理临床实践至少包含３方面的　内容：关注危重患者、督导下级护士、发动改革。ＩＣＵ　是危重患者的集中地，因此每日查看危重患者，提高　危重患者的护理质量不容忽视。实践者２谈到：“我　觉得ＡＰＮ对病房或患者的实际意义在于提高重症患　者的护理质量，而一般情况下护士容易忽视……。但　是重患者的护理往往都是最主要的。”必要时参与危　重患者的直接护理，协助床位护士共同完成。实践者　７：“对危重患者，我会和下属护士一起完成护理实　践。”督促和指导下级护士是ＡＰＮ的重要职能之一，　下级护士包括责任组长和责任护士。通过促进护理　队伍技能的提高，来提升护理服务质量，以达到最大　程度地正性影响临床护理。实践者８谈到：“ＡＰＮ要　协助其他ＩＣＵ护士工作……也可以检查她们的工　作，如果有疏漏，及时指导。”实践者２谈到：“如果床　位护士不能够清楚地认识到患者存在的潜在危险，作　为一个ＡＰＮ，你应该提醒床位护士，有可能发生哪些　问题，今天主要有哪些变化，这个患者最重要的护理　重点是什么。”对现有护理程序进行评估，以明确组织　系统中影响患者结局的促进因素和阻碍因素，通过促　・　３　・　进部门内／Ｎ的合作，带领护理团队共同计划改革进　程、落实改革措施、评价改革效果是ＡＰＮ非常重要的　职能。实践者３谈到：“ＡＰＮ通过理论和实践的研究　来改革不合理的护理工作流程，可以通过查阅文献来　及时修正目前工作中不必要的（步骤）来优化工作流　程，提高护理质量，（达到）改进患者预后的作用，如改　革重症护理记录单书写，优化抢救流程等。”　３讨论　ＡＰＮ最早兴起于美国，于１９５４年开始逐渐规范　培养体系与认证机构，实践活动涉及急／重症护理等　多个专科口　。同时，ＡＰＮ对患者、护理和卫生系统的　积极作用也得到了相应的肯定口引。在我国，ＡＰＮ的　实践活动尚处于萌芽状态，重症专科领域ＡＰＮ的角　色发展也处于起步阶段，她（４ｔｇ）的执业范畴与岗位内　容均无统一标准，因此，在现有阶段探索重症专科领　域ＡＰＮ的角色及临床实践模式能够促进高级护理实　践持续、健康地发展。　由于ＡＰＮ的产生与发展具有鲜明的时代特性，　因此，发展高级专科护士的角色应当充分考虑国情、　医院和科室文化背景等方面。明确以ＣＮＳ为发展方　向的ＩＣＵ高级专科护士角色将有利于ＡＰＮ在我国　的发展。ＡＰＮ统筹督导的责任小组工作模式能使她　（他）不受限于直接临床护理者的角色，确保其他子角　色的功能得以充分发挥。同时，合理分层使用护理人　力资源有利于各层级护士发挥其最大作用，提高患者　满意度ｌ＿１　。通过预设可能出现的困难，可提升实践　者开展实践活动时面临问题或遭受质疑时的心理承　受能力，减轻挫折感。明确所需资源及获得途径，有　利于实践者开展改革，提高应对困难的有效性。同　时，实践者应在落实ＡＰＮ岗位内容的同时，不断地拓　展和深入，使岗位内容更加完善。　研究运用相互合作型行动研究为指导，充分调动　了实践者的积极性和参与度。研究中，研究者与实践　者商讨后共同提出研究问题，借助研究者的理论知识　和研究方法明确了ＩＣＵ高级专科护士发展的具体角　色，结合实践者临床经验对ＡＰＮ的实践模式、岗位内　容、困难与资源进行规划和预判。　行动研究在护理研究中的逐渐应用，将有助于推　动护理学科的发展ｌｌ引。本研究明确了在我国发展　ＩＣＵ高级专科护士的诸多问题，可为今后ＡＰＮ在其　他专科领域的发展提供参考。但由于实践者均来自　复旦大学附属医院，具有一定的特殊性。因此建议，　今后在其他地区或机构实践ＡＰＮ角色前仍需召开小　组座谈，结合自身情况，提出发展策略。研究的下一　阶段，研究者将与实践者共同制定工作计划，为ＡＰＮ　临床实践做充分准备。　参考文献：　［１］黄金月．高级护理实践导论［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　２００８　１卜５．　・　４　・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ａｐｒ．２０Ｉ　３　Ｖｏ１．２８　Ｎｏ．８　［２］　Ｈｏｌｔｅｒ　Ｉ　Ｍ，Ｓｃｈｗａｒｔｚ　Ｂａｒｃｏｔｔ　Ｄ．Ａｃｔｉｏｎ　ｒｅｓｅａｒｃｈ：ｗｈａｔ　ｉｓ　ｉｔ？Ｈｏｗ　ｈａｓ　ｉｔ　ｂｅｅｎ　ｕｓｅｄ　ａｎｄ　ｈｏｗ　ｃａｎ　ｉｔ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ｉｎ　４ｔｈ　ｅｄ．Ｌｏｕｉｓ：Ｍｏ．Ｓａｕｎｄｅｒｓ／Ｅｌｓｅｖｉｅｒ，２００９：３４９—３７９．　［９］　Ｚｕｚｅｌｏ　Ｐ　Ｒ．Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｎｕｒｓｅ　ｓｐｅｃｉａｌｉｓｔ　ｈａｎｄｂｏｏｋｒＭ］．２ｎｄ　ｅｄ．Ｓｕｄｂｕｒｙ，ＭＡ：Ｊｏｎｅｓ　ａｎｄ　Ｂａｒｔｌｅｔｔ　Ｐｕｂｌｉｓｈｅｒｓ，２０１０：１８６．　ｎｕｒｓｉｎｇ？［Ｊ］．Ｊ　Ａｄｖ　Ｎｕｒｓ，１９９３，１８（２）：２９８—３０４．　［３］　陈向明．质的研究方法与社会科学研究［Ｍ］．北京：教育　科学出版社，２０００：４４９—４５１．　［１Ｏ］Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ　Ｗｉｌｌｉａｍｓ＆　Ｗｉｌｋｉｎｓ，Ｉｎｃ．Ｒｅｇｕｌａｔｏｒｙ　ｃｒｅｄｅｎｔｉａｌｉｎｇ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｎｕｒｓｅ　ｓｐｅｃｉａｌｉｓｔｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｎｕｒｓ　Ｓｐｅｃ，２００３，１７（３）：　１６３—１６９．　［４］　洪静芳，辛琼芝，余安汇，等．行动研究法在护理研究中　的应用［Ｊ］．护士进修杂志，２００８，２３（１７）：１５６０—１５８８．　［５］　Ｌｅｗｉｎ　Ｋ．Ａｃｔｉｏｎ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ａｎｄ　ｍｉｎｏｒｉｔｙ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ［Ｊ￣．Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｓｏｃｉａｌ　Ｉｓｓｕｅｓ，１９４６，２（４）：３４—４６．　［１１］中华人民共和国主席令．中华人民共和国执业医师法　［ＥＢ／ＯＬ］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｐｅｏｐｌｅ．ｃｏｒｎ．ｃｎ／ｉｔｅｍ／ｆｌｆｇｋ／　ｒｄｌｆ／１９９８／１１１６０３ｌ９９８０１．ｈｔｍ１．　［６］　肖顺贞．护理研究［Ｍ］．３版．北京：人民卫生出版社，　２００８：１２６—１３８．　［１２］胥小芳，张海燕．我国专科护士的发展现状［Ｊ］．护理学杂　志，２００８，２３（１８）：７８—８０．　［７］　Ｈａｒｖｎａｋ　Ｍ，Ｋｌｅｉｎｐｅｌｌ　Ｒ　Ｍ，Ｍａｇｄｉｃ　Ｋ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ａｃｕｔｅ　［１３］楼青青，杨丽黎，王亚娟，等．高级临床护士对糖尿病手术患　者的干预及效果ＥＪ］．中华护理杂志，２００４，３９（１０）：７３７—７３８．　［１４］张洪君，苏春燕，周玉洁，等．分层管理模式对提高护理质量　的效果研究＿Ｊ］．中华护理杂志，２００６，４１（５）：３９９—４０１．　［１５］白姣姣，孙皎，沈宇峰，等．行动研究法在糖尿病患者足部健　康行为干预中的应用［Ｊ］．护理学杂志，２００９，２４（７）：１１—１３．　（本文编辑颜巧元）　ｃａｒｅ　ｎｕｒｓｅ　ｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒ－［Ｍ］／／Ｈａｍｒｉｃ　Ａ　Ｂ，Ｓｐｒｏｓｓ　Ｊ　Ａ，Ｈａｎ—　ｓｏｎ　Ｃ　Ｍ，Ｓｔ．Ａｄｖａｎｃｅｄ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｎｕｒｓｉｎｇ：ａｎ　ｉｎｔｅｇｒａｔｉｖｅ　ａｐ—　ｐｒｏａｃｈ．４ｔｈ　ｅｄ．Ｌｏｕｉｓ：Ｓａｕｎｄｅｒｓ／Ｅｌｓｅｖｉｅｒ，２００９：４０３—４３６．　ｇｈｔ　Ｃ　Ｃ．Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｎｕｒｓｅ　ｓｐｅ　［８］　Ｓｐａｒａｃｉｎｏ　Ｐ　Ｓ　Ａ，Ｃａｒｔｗｒｉｃｉａｌｉｓｔ￣Ｍ］／／Ｈａｍｒｉｃ　Ａ　Ｂ，Ｓｐｒｏｓｓ　Ｊ　Ａ，Ｈａｎｓｏｎ　Ｃ　Ｍ，　Ｓｔ．Ａｄｖａｎｃｅｄ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｎｕｒｓｉｎｇ：ａｎ　ｉｎｔｅｇｒａｔｉｖｅ　ａｐｐｒｏａｃｈ．　・论　著・　术后镇痛和抗栓治疗患者的护理安全管理　童莺歌　，刘敏君。，李云霞。，胡佳瑛。，朱红芳。，田素明　摘要：目的探讨术后接受硬膜外腔镇痛和低分子肝素防栓疗法患者的护理安全管理方法。方法根据美国区域麻醉和镇痛学会　２ＯｌＯ年指南，通过成立质量改进小组、分析存在问题、建立特定护理安全规程、开展护士培训与考核及加强学科间交流５个环节　实施护理安全管理。结果实施护理安全管理后，硬膜外腔镇痛拔管时点的规范性和拔管后低分子肝素注射时点的规范性及护士　对相关知识的掌握程度显著提高（均Ｐ＜０．０１）。结论根据循证指南实施护理安全管理，有助于规范护理实践，提高护士的知识　及能力，促进护理安全。　关键词：硬膜外镇痛；　防栓疗法；　硬膜外腔血肿；　护理安全；　安全管理　中图分类号：Ｒ４７；Ｒ１９７．３２３　文献标识码：Ａ文章编号：１００１—４１５２（２０１３）０８　０００４—０４　ＤＯＩ：ｌ０．３８７０／ｈｌｘｚｚ．２０１３．０８．００４　Ｓａｆｅｔｙ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｏｒ　ｌｏｗ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｗｅｉｇｈｔ　ｈｅｐａｒｉｎ（ＬＭＷＨ）ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ　ｔｈｅｒａｐｙ／／Ｔｏｎｇ　Ｙｉｎｇｇｅ，Ｌｉｕ　Ｍｉｎｊｕｎ，Ｌｉ　Ｙｕｎｚｉａ，Ｈｕ　Ｊｉａｙｉｎｇ，Ｚｈｕ　Ｈｏｎｇ　ｎｇ，Ｔｉａｎ　Ｓｕｍｉｎ／／（Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ　Ｎｏｒｍａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉ—　ｔｙ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ　３１００３６，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｓａｆｅｔｙ－ｅｎｈａｎｃｉｎｇ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ａｎａｌｇｅｓｉａ（ＥＡ）ｏｒ　ｌｏｗ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｗｅｉｇｈｔ　ｈｅｐａｒｉｎ（ＬＭＷＨ）ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ　ｔｈｅｒａｐｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　２０１０　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｏｆ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　ｏｆ　Ｒｅｇｉｏｎａｌ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ａｎｄ　Ｐａｉｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ（ＡＳＲＡ），ｗｅ　ｆｏｒｍｅｄ　ａ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ，ａｎａｌｙｚｅｄ　ｃｕｒｒｅｎｔ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ｉｎ　ｃａｒｉｎｇ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒ　ＥＡ　ｏｒ　ｏｎ　ＬＭＷＨ　ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ　ｔｈｅｒａｐｙ，ｆｏｒｍｕｌａｔｅｄ　ｓａｆｅｔｙ－ｅｎｈａｎｃｉｎｇ　ｐｏｌｉｃｉｅｓ　ａｎｄ　ｍｅａｓｕｒｅｓ，ｐｒｏｖｉｄｅｄ　ｔｒａｉｎｉｎｇ　ｐｒｏｇｒａｍ　ｆｏｒ　ｎｕｒｓｅｓ　ａｎｄ　ｉｎ　ｔｅｎｓｉｆｉｅｄ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ａｎｄ　ｅｎｈａｎｃｅｄ　ｉｎｔｅｒｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｆｔｅｒ　ｓａｆｅｔｙ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｒｅｍｏｖａ１　ａｔ　ｉｄｅａ１　ｔｉｍｅ，ａｎｄ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｐｏｓｔ—ｃａｔｈｅｔｅｒ—ｒｅｍｏｖａｌ　ＬＭＷＨ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　ａｔ　ｉｄｅａｌ　ｔｉｍｅ，ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ（Ｐ＜００　ｌ　．ｆｏｒ　ａｌ１）；ｎｕｒｓｅｓ　ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ　ｏｆ　ＥＡ　ａｎｄ　ＬＭＷＨ　ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｗａｓ　ａｌｓｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｅｎｈａｎｃｅｄ（Ｐ＜Ｏ０　１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ｌｍ　．ｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｓａｆｅｔｙ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｂａｓｅｄ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｉｍｐｒｏｖｅｓ　ｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ａｎｄ　ｎｕｒｓｅｓ　ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ，ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ　ｅｎｈａｎｃｅｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓａｆｅｔｙ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｅｐｉｄｕｒａｌ　ａｎａｌｇｅｓｉａ；　ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ　ｔｈｅｒａｐｙ；　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｈｅｍａｔｏｍａ；　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｓａｆｅｔｙ；　ｓａｆｅｔｙ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　近年来，随着对预防围术期深静脉血栓认识的提　高川，外科术后同时行硬膜外镇痛疗法（Ｅｐｉｄｕｒａｌ　Ａｎ—　ａｌｇｅｓｉａ，ＥＡ）和低分子肝素（Ｌｏｗ　Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　Ｗｅｉｇｈｔ　作者单位：１．杭州师范大学护理学院（浙江杭州，３１００３６）；２．浙江大学医学　Ｈｅｐａｒｉｎ，Ｉ　ＭｗＨ）抗栓疗法的患者日益增多。２Ｏｌ０　年，美国区域麻醉和镇痛学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　ｏｆ　Ｒｅｇｉｏｎａｌ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ａｎｄ　Ｐａｉｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＡＳＲＡ）发　院附属邵逸夫医院麻醉科；３．浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科　布了《区域麻醉合并抗栓、溶栓疗法实践指南》（下称　指南）＿２］，对同时接受ＥＡ和ＬＭＷＨ抗栓疗法的医　疗、护理等内容作出了规定，是目前国际上此领域最　新的权威指南。为了更好地实施护理安全管理，本研　究以该指南为指导，在浙江省一所三级甲级医院通过　童莺歌：女，硕士，副主任护师　科研项目：浙江省教育厅资助课题（Ｙ２０１２２５２０５）　收稿：２０１２—１０—１４；修回：２Ｏ１２—１２—０３