NO:参保人姓名有效身份证件手机号码总金额（大写） 本人现提出大学生医保基本医疗费用医保待遇零星报销申请，附上以下零星报销资料，承诺所提供的关于参保及就诊医疗信息的复印件等均为真实的资料，请予以报销。资料类型：□ 医疗费用专用收据（） 张□ 居民医保卡正、反面复印件□ 医疗费用开支明细清单□ 病历复印件 □ 银行卡正反面复印件□ 其他资料： 。情况说明：参保人签名：申请时间： 年 月 日居民医保卡号证件号码费用发生时间段辅导员签名： 年 月 日定点医院意见：负责人签名： 年 月 日后勤服务公司意见： 已校验该参保人有效身份证件、居民医保卡及病历复印件，并收齐以上零星报销申请资料。同意报销金额：（大写）负责人签名： 年 月 日备注：参保人的门诊费用和住院费用不能在同一份申请单中填写。回 执
参保人 提交零星报销资料如下: NO：□ 医疗费用专用收据（） 张□ 居民医保卡正、反面复印件□ 医疗费用开支明细清单□ 病历复印件
□ 其他资料： 。 盖章：
年 月 日
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