定义
指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
基本要求
（1）医疗机构应当建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。
（2）医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
（3）实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。 （4）医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
（5）鼓励推行病历无纸化。 Q1、什么是病历？什么是病案？
答：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
Q2、住院运行病史应按照什么顺序进行排序整理？ 答：按以下顺序进行住院病历排序：
（1） 特殊监测记录单（血糖、血气记录单等）（按日期先后倒排） （2） 体温记录单（按日期先后倒排） （3） 临时医嘱单（按日期先后倒排） （4） 长期医嘱单（按日期先后倒排） （5） 入院录
（6） 病程记录：包括首次病程录及日常病程录 （7） 会诊记录单 （8） 术前小结与讨论 （9） 手术记录
（10） 麻醉前评估记录、麻醉记录、PACU记录（若多次手术，重复8、9、10项）
（11） 告知及授权委托书 （12） 医患谈话记录单
（13） 手术同意书、麻醉同意书及各类知情同意书 （14） 辅助检查报告单 （15） 检验报告单 （16） 护理相关记录单 （17） 入院须知
Q3、医务处负责哪些部门或个人要求复制/复印住院病案的审批？ （1） 法院、公安局或检察院的要求； （2） 已发生医疗纠纷的患者及家属的要求；
（3） 涉及医院或医院工作人员诉讼，行政部门、医务人员或患者要求特殊保护的病案。
Q4、病案图书室负责哪些部门或个人要求复制/复印住院病案的审批？
（1） 现住院患者或其授权委托人； （2） 已出院患者或其授权委托人； （3） 死亡患者的法定继承人或者其代理人； （4） 保险公司处理赔付。
Q5、病案图书室指定专职人员受理复制/复印病案的申请。受理申请时，应当要求申请人提供哪些有关证明材料并审核？ （1） 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（2） 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者关系的法定证明材料及授权委托书； （3） 申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（4） 申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人关系的法定证明材料及授权委托书。
（5） 因商业保险审核需要的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。 （6） 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗纠纷技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出查阅或者复制/复印病案资料要求的,申请人员提供以下证明材料后，病案图书室可以根据需要提供患者部分或全部病案:
① 该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗纠纷技术鉴定部门出具的调取病案的法定证明； ② 经办人本人有效身份证明；
经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗纠纷技术鉴定部门一致）。
Q6、哪些文书需医疗机构保存，有何具体要求？
答：自 2014 年 1 月 1 日开始施行的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发[2013] 31 号）中规定，门、急诊病历若是由医疗机构保管的，保存时间自患者就诊之日起不少于 15 年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于 30 年。 Q7、保障病历资料安全的具体要求是什么？
答：医疗机构应建立病历资料安全管理制度，包括但不限于以下几项： （1）门、急诊病历：由医疗机构保管的，应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。
（2）住院病历：在患者住院期间，由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。
（3）任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
（4）患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。 Q8、病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么？ 答：病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）。对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息，应及时书面告知患者或家属。 Q9、如何进行病案的封存与启封？
答：需要封存病历时，应当在医务人员、 患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历原件或病历复制件。
医院申请封存病历时，医务人员应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历原件或病历复制件。
医院负责封存病历原件或病历复制件的保管。 Q10、何谓可靠的电子签名？
答：根据《中华人民共和国电子签名法》第二条的规定，指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。
根据《中华人民共和国电子签名法》第十三条的规定，电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名：①电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；②签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；③签署后对电子签名的任何改动能够被发现；④签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。
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