治疗病历模板（脑卒中）

治疗病历模板（脑卒中）

康复医学科

康复治疗医患沟通记录

姓名病区床号住院号

性别男年龄 入院时间 2016-05-24

诊断 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）

一、康复治疗

1.康复目标

（1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级

（2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移

（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段

（4）改善认知、言语功能

（5）提高ADL能力

2.治疗计划

1.运动治疗：偏瘫肢体综合训练

2.物理因子治疗：低频脉冲神经肌肉电刺激*2

低频脉冲电治疗*2

中频脉冲电治疗*2

3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿

4.言语障碍训练

5.认知障碍训练

3.注意事项

（1）防止摔倒和二次损伤

（2）严重高血压（收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg），暂停康复治疗。

（3）高热患者禁行康复治疗。

（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。

（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。

二、康复期望

患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理

三、伤残适应/情绪

患者情绪淡漠，精神状态一般

患者（家属）：医师：治疗师：

日期：

康复医学科

康复治疗病历

一般情况

姓名：病历号：

病区：床号：

性别：男联系电话：

年龄：岁家庭住址：江苏省

婚姻：首诊日期：

职业：退休文化程度：文盲

主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）

目前临床情况:

患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。查头CT示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。饮食、睡眠及大小便正常。

入院康复评定

（1）偏瘫运动分级：右侧Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I

（2）关节活动范围：PROM正常

（3）肌力：右屈、伸肘肌1级，右屈指肌1级，右屈髋肌3-级，右跖屈肌1级

（4）肌张力：正常

（5）平衡功能：坐/站：2/0级

2.感觉功能

（1）深、浅感觉：无法配合检查

（2）疼痛：无

3.言语、认知与吞咽功能

（1）言语功能：言语障碍

（2）吞咽功能：正常

（3）认知功能：轻度障碍

4.步行能力：Holden分级0级

5.日常生活能力：Barthel指数25分(大小便控制各10分床椅转移5分，重度功能障碍，日常生活明显依赖他人)

6.其他：无

主要康复问题

1.右侧肢体运动功能障碍Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I，尤其上肢和手处于软瘫。下肢肌力下降

2.平衡功能障碍：坐位平衡2级；站位平衡0级

3.转移能力：尤其是卧-坐转移需要较大帮助

4.日常生活明显依赖

5.认知、言语功能障碍

6.步行功能障碍：肌力，平衡，协调，感觉以及空间认知，运动控制能力均有很大障碍

康复近期目标

1.提高右侧肢体肌力，对软瘫肢体进行强化治疗

2.站位平衡达到1级

3.改善吞咽、言语功能

4.提高ADL能力

5.提高卧-坐-轮椅的转移能力

康复治疗计划

1.运动治疗

（1）平衡训练 5min Bid

(2)桥式运动 5min Bid

(3)转移训练 5min Bid

(4)床上与床边活动：上、下肢自助被动活动；翻身训练等。

2.物理因子治疗

低频脉冲神经肌肉电刺激*2

低频脉冲电治疗*2

中频脉冲电治疗*2

3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿

4.康复宣教

（1）避免跌倒意外的发生（2）避免二次损伤（3）良肢位摆放

4.病房自我训练：站立训练；双桥运动训练

医师：

治疗师：

康复护士：

评定日期：

治疗效果评价：

治疗计划：

医师：

治疗师：

评定日期：

治疗效果：

出院指导：

医师：

治疗师：

评定日期：

主任：治疗师：记录日期：

评定日期：初期评定

中期评定

末期评定

医师：

治疗师：