405
重症监护病房下呼吸道感染的病原学分析及对策
王建斌 金先银 何 军
[摘 要] 目的 分析我院重症监护病房(ICU)分离的病原菌对常用抗生素的耐药现状。经纤支镜采样与常规采样的符合率。方法 采用琼脂扩散法敏感试验,测定我院ICU分离的共1120株病原菌;采用酶抑制剂增强纸片测定大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌的超广谱B内酰胺酶(ESBLs);运用经纤支镜采样39株,与常规结果进行对照。结果 ICU常见病原菌对常用第三代头孢菌素耐药率达41%~72.9%;大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌ESBLs检出率分别为60%和64%;纤支镜采样与常规采样符合率为56%。结论 应加强ICU内常见病原菌的耐药性的监测,合理使用抗生素,尤其是第三头孢菌素;当临床抗感染效果不佳时,建议采用经纤支镜采样。
[关键词] 重症监护;超广谱B内酰胺酶;耐药性;纤支镜防污染毛刷
AnalysisandstrategyofpathogenicbacteriaoflowerrespiratoryinfectioninICUWangJianbin,JinXianying,HeJun
DepartmentofICU,HuaibeiPeople'sHospital,Huaibei235000
[Abstract] Objective Toinvestigatethedrugresistancesituationtocommonlyusedantibioticsofpathogenicbacte-riawhichwasfromtheICUofourhospital,andcomparedthecoincidenceofbronchofibroscopesamplingsandroutinesamplings.Methods Takingagargeldiffusiontesttodeterminethe1120strainsofpathogenicbacteriums;Takingdoub-lepaperdiffusionscreeningtesttodetermineextendedspectrumBlactamases(ESBLs)ofEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae;Theresultsof39strainssamplingswithbronchofibroscopecomparedwithsamplingsfromroutinemethod.Results ThedrugresistancerateofcommonlyusedpathogenicbacteriainICUtothethirdgenerationcephalosporinis41~72.9%;DetectablerateofESBLsofEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaeisseparately60%and64%;Thecoin-cidenceofbronchofibroscopesamplingswithroutinesamplingsis56%.Conclusion Itisnecessarytointensivelymonitorthedrugresistanceofpathogenicbacteria,rationallytouseantibiotics,especiallythethirdgenerationcephalosporin.Whenthetherapeuticeffectisbad,shoudtakingbronchofibroscopetosample.
[Keywords] ICU;ESBLs;Drugresistance;Protectedspecimenbrush
重症监护病房(ICU)主要收治涉及各专科的危重病患者,大多存在多脏器功能不全伴有严重的病理生理紊乱和免疫功能低下,大部分需要呼吸机支持,其中
下呼吸道感染最为常见。危重病并发感染是导致患者死亡的重要原因。并且近年来随着第三代头孢菌素等抗生素的广泛应用和耐药菌株的增加,ICU常见病原菌在构成和药物敏感上发生了较大变化,由于其特有的病原菌分布和耐药表现,目前正在引起临床的重视。合理、有效使用抗生素是对抗感染治疗的一项挑战[1]。本文对我院综合ICU2003年3月至2006年3月前10位病原菌共842株菌株的分布和耐药性进行分析,同时选取其中39例患者经纤支镜防污染毛刷(PSB)采样,并与常规采样结果对照,现报道如下。
期间入住ICU病房大于48小时、使用呼吸机支持的256位患者,经气管插管处使用一次性无菌吸痰液标本,并经集痰器收集送检,共1120株,45个菌种。选择前10位病原菌共842株。
2.对39例临床有发热、白细胞增高及胸片揭示严重肺部感染的患者采用经纤支镜防污染毛刷采样,收集标本共39株送检,并与常规送检对照。
3.抗菌药纸片 头孢曲松(Rocephin),头孢噻肟(CTX)、头孢他啶(CAZ)、头孢吡肟(FEP)、亚胺培南(IMP)、替卡西林)克拉维酸(TIM)、派拉西林)他唑巴坦(TZP)、环丙沙星(CIP),纸片为美国OXOID公司产品;头孢派酮)舒巴坦(CPS)纸片由辉瑞公司赠送;Mueller-Hintou琼脂为法国梅里埃生物公司产品。
4.药敏试验 采用琼脂扩散法敏感试验(Kirby-Bauer改良法),按照操作规程对病原菌进行敏感试
材料与方法
1.病原菌来源 选择2003年3月至2006年3月
作者单位:235000 淮北市人民医院ICU
406
验。以ATCC25922和ATCC700603质控菌株,按美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)标准解释结果[2]。
5.ESBLs的检测 采用NCCLS推荐的酶抑制剂增强纸片扩散试验,按Kirby-Bauer法操作,单药纸片(CAZ/CTX)相应纸片(CD2/CD3)中任何一对的抑菌圈直径之差\\5mm为ESBLs产生株,用ATCC25922和标准产酶大肠埃希菌作为质控菌。
安徽医学 2007年第28卷第5期
色念珠菌为主12%(103/842)。具体结果见表1。
2.分离病原菌耐药情况
842株病原菌对常用抗生素耐药率具体见表2。
表1 842株病原菌菌种分布
菌株数
大肠埃希氏菌铜绿假单胞菌阴沟杆菌肺炎克雷伯氏菌鲍曼氏不动杆菌嗜麦芽假单胞菌
粪肠球菌金葡菌(MRSA)溶血葡萄球菌白色念珠菌
11798897669611026958103
所占比例(%)
141211987128712
结 果
1.常见分离病原菌 前10位共842株病原菌中G-杆菌主要为大肠埃希氏菌14%(117/842)、铜绿假单胞菌12%(98/842)、阴沟杆菌11%(89/842)和肺炎克雷伯氏菌9%(76/842);球菌主要为粪肠球菌12%(102/842)和金葡菌(MRSA)8%(69/842);真菌以白
表2 842株病原菌对常用抗生素耐药率(%)
大肠埃
头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢吡肟亚胺培南特美丁舒普深特治星环丙沙星阿米卡星庆大霉素万古霉素
希氏菌72.956.741.047.111.052.434.542.346.142.567.1)
铜绿假单胞菌78.564.357.343.516.371.534.242.244.534.551.5)
阴沟杆菌63.279.372.743.74.0189.231.253.461.353.467.2)
肺炎克雷伯氏菌57.267.231.525.614.047.127.129.734.547.351.4)
鲍曼氏不动杆菌88.247.251.331.89.641.329.324.367.354.141.3)
嗜麦芽假单胞菌78.287.481.473.5100.019.148.571.731.742.191.2)
环丙沙星阿米卡星
6034粪肠球菌)100100.0100.0100.081.8100.025.189.157.156.14.9
75.080
金葡菌(MRSA)100.0)
)))100.0))91.341.393.101311
溶血葡萄球菌)))))86.0)67.086.665.087.1033.018.8
大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯产ESBLs菌株检出率分别为60%(75/117)和64%(49/76)。ESBLs阳性株除对亚胺培南、头孢派酮)舒巴坦及头孢吡肟耐药率较低外,其它抗生素均较高,具体见表3、4。
表3 大肠埃希氏菌耐药率(%)
大肠埃希氏菌
ESBL+ESBL-头孢曲松头孢噻肟
头孢他啶头孢吡肟亚胺培南替卡西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦
左氧氟沙星株602262346319216461耐药率(%)96.6100.074.261.19.279.251.264.165.1
株371320143413421223耐药率(%)28.017.015.021.02.931.011.916.026.0
表4 肺炎克雷伯氏杆菌耐药率(%)
肺炎克雷伯氏杆菌
ESBL+
株耐药率(%)
头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢吡肟亚胺培南
替卡西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦
左氧氟沙星
环丙沙星阿米卡星4411443445111445452315100.0100.088.056.06.6100.052.188.078.0100.093.3ESBL-株耐药率(%)23111314231721251691221.018.015.07.14.323.014.016.025.044.016.6安徽医学 2007年第28卷第5期
407
37),16例不符合,具体见表5。
3.39例纤支镜采样有37例获得病原学诊断,阳性率为95%,结果与常规采样标本符合率为56%(21/
编号12345678910111213141516
性别女女女女男男男男女男女男女女男男
年龄(岁)
41
615642767890526851625869615121
原发疾病重症肺炎
重症胰腺炎并发MODS
COPD
二尖瓣置换术后
脑出血
肺癌术后COPD肝移植术后冠脉搭桥术后肾移植术后COPD重症胰腺炎冠脉搭桥术后重症胰腺炎重症胰腺炎并发ARDS重度脑外伤并发ARDS
表5 16例采样结果不同的具体分析
纤支镜采样结果
大肠埃希氏杆菌(ESBL+)肺炎克雷伯氏杆菌(ESBL+)
溶血葡萄球菌肺炎克雷伯氏杆菌(ESBL+)大肠埃希氏杆菌(ESBL+)
阴沟肠杆菌铜绿假单胞菌阴沟肠杆菌粪肠球菌大肠埃希氏杆菌铜绿假单胞菌大肠埃希氏杆菌(ESBL+)肺炎克雷伯氏杆菌(ESBL+)
阴沟肠杆菌
阴沟肠杆菌
肺炎克雷伯氏杆菌(ESBL+)
常规采样结果正常菌群生长正常菌群生长正常菌群生长
肺炎克雷伯氏杆菌(ESBL-)大肠埃希氏杆菌(ESBL-)
溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌鲍曼不动杆菌表皮葡萄球菌嗜麦芽寡养假单胞菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌
肺炎克雷伯氏杆菌(ESBL-)
嗜麦芽寡养假单胞菌正常菌群生长铜绿假单胞菌
讨 论
ICU病房的患者病情危重,免疫功能低下,多数需要呼吸机支持,极易发生下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎(VAP)。本组资料提示我院ICU下呼吸道感染病原菌中:革兰阴性杆菌前5位分别为大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼氏不动杆菌。值得注意的是阴沟杆菌和鲍曼不动杆菌已成为ICU的主要致病菌。同时,我们也观察到铜绿假单胞菌对第三代头孢菌素的耐药率高达34.2%~78.5%,而耐药率最低的是亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦(16%~31.6%),此外也发现对全部抗生素耐药的铜绿假单胞菌16株,其中13株是在应用亚胺培南2周后出现的,临床上应引起重视。
大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs阳性率分别为60%和64%,高出上海地区的监测结果,与中山大学附一院重症监护病房报道接近
[4]
[3]
引起高度重视。
采用经纤支镜防污染毛刷(PSB)采样因其在呼吸相关性肺炎(VAP)的病原学诊断上,敏感性和特异性范围均在60%~100%,故被ICU广泛采用[5]。本组符合率为56%,有16例与常规采样的结果株不符,这可能与入住ICU的患者往往病情危重,免疫功能低下,伴有多重感染或不同部位有不同菌株同时存在。因此对危重病患者伴有肺部明显浸润病灶,我们建议多部位、直视下采样,以正确获得肺部感染的病原学标本,防止抗生素未能覆盖优势菌株,而延误治疗。
重症监护病房是全院危重病患者集中的地方,大部分患者需要用呼吸机治疗,因此了解本科室病原菌流行以及药物敏感治疗是提高抗菌药的抗菌性、减少耐药性的重要措施,同时应着重加强呼吸机管道的高压灭菌,24小时更换湿化罐一次,杜绝因消毒隔离不严格而导致的耐药病原菌播散。医务人员应严格执行无菌操作,在对患者实施各种治疗,尤其是吸痰、翻身拍背等基础护理前后彻底洗手。此外,医院感染管理科应对ICU的空气及工作人员的手部皮肤进行定期采样监测并反馈情况,减少ICU下呼吸道感染的发生和防止病原菌在ICU内部的互相传播。
参
考
文
献
。这可能与
ICU患者多由各专科转入,伴发的感染通常是院内感染,大多数均使用过头孢菌素有关,而且产ESBLs株对第三代头孢菌素耐药率达51.2%~100%,明显高于非产ESBLs组。由于此类菌株的高耐药率和多重
耐药性,临床应严格控制第三代头孢菌素的应用或缩短细菌培养周期,尽快由广谱抗生素的应用过渡到根据实验室药敏结果选用抗生素,减少耐药菌的发生。革兰氏阳性球菌中粪肠球菌占12%(102/842),且出现耐万古霉素的肠球菌,近年来国内屡有报道,应1 沈 洪.急诊危重病合并感染的降阶梯治疗策略.中国危重
病急救医学,2002;14:451~452
2 NationalCommitteeforClinialLaboratoryStandards.Per-
408
formanceStandardsforantimicrobialsusceptibilitytesting.NinthinformationalsupplementM100-s9s.Wayne.NC-CLS,1999;32~75
3 朱德妹,汪 复,胡付品,等.2002年上海地区医院细菌耐药
性监测.中华传染病杂志,2004;22(3):154~159
4 陈 娟,黎丽芬,管向东,等.普通外科重症监护病房获得性
安徽医学 2007年第28卷第5期
感染的病原菌耐药性监测.中国实用外科杂志,2006;26(2):115~117
5 李再清,刘友生,范茂林,等.经纤支镜防污染套采样法诊断
肺部感染病原菌.中国内镜杂志,2001;7(6):40
(2007-03-26收稿 2007-05-08修回)
#病例报告#
以糖皮质激素为维持治疗的类风湿关节炎患者1例
周小妹 徐建华
我院近期收治1例以强的松为维持治疗10年的类风湿关节炎(RA)患者,关节症状控制较好,但也出现了激素相关的不良反应。报告如下。
患者女,72岁。因多关节肿痛13年加重4天,就诊于我科门诊而收住。患者于1993年3月出现双手掌指、近端指间关节、双腕关节肿痛,来我院门诊经相关实验室检查后明确诊断为/类风湿关节炎0,给服强的松60mg/d、雷公滕多甙30mg/d,3个月后关节症状完全缓解后自行停用上述药物;半个月后上述症状再发,且出现双踝、足趾关节肿痛,又给强的松30mg/d,症状很快改善。但于再服强的松2个月后出现高血压,最高可达180/110mmHg,再次停用强的松,改为中药(具体不详)治疗。10年前再出现关节症状加重,来我科住院,给强的松10mg/d及甲氨蝶呤(methytrexate,MTX)10mg/w联合治疗,因服用MTX后出现胃肠道反应(恶心、上腹部饱胀不适、纳差),仅用1~2周后,自行停用。此后长期服用强的松10mg/d,约5年前减量为5mg/d,半年前减量为2.5mg/d,在此期间关节症状控制良好,无关节肿痛。4天前因劳累后再出现左膝关节肿胀、疼痛,伴活动障碍,再来我科收住。10年间自服尼群地平等降血压药,血压可降至130~140/80~90mmHg。有长期胃部不适,曾行胃镜检查提示为:慢性浅表性胃炎。入院时查体:Bp:146/90mmHg,皮肤菲薄,面部可见有毛细血管扩张,双手、腕、肘、肩关节无肿胀及压痛,左膝关节肿胀,浮髌实验(+),压痛。实验室检查:血常规正常;尿常规:白细胞(WBC):2(+)、镜检:WBC:(++);血沉:18mm/h;类风湿因子:45.8IU/ml;C反应蛋白:12.5mg/L;肝肾功能、血脂正常;查自身抗体:抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗SSA、抗SSB等均为阴性;心电图:正常;双手X线片提示:右手第4指骨指间关节见小囊状破坏,同侧3、4指骨关节间隙模糊,双侧腕关节间隙模糊,余骨质未见明显异常;腰椎正、侧位X线片示:腰椎曲度存在,T12、L1楔形压缩性骨折,L2~L5椎体缘见唇样增
作者单位:230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院风湿免疫科
生,椎间隙未见明显狭窄,诸椎体骨质密度减低。入院后仍考虑类风湿关节炎诊断成立,给强的松加量至10mg/d同时联合MTX7.5mg/w,考虑其左膝关节内有积液,给行左膝关节腔穿刺,同时关节腔内注射MTX5mg及得保松1ml,患者自觉症状明显改善;同时考虑骨质疏松存在,给降钙素及钙剂应用。
RA患者是否应该长期使用糖皮质激素是一直以来都有争执的问题,糖皮质激素在类风湿关节炎的治疗中是一把双刃剑,既可迅速缓解关节肿痛等症状,又可能引起明显的不良反应。2002年美国风湿病学会(ACR)修订的治疗指南认为,小剂量的强的松[10mg/d对缓解活动期RA患者的临床症状有效,并可迅速缓解关节炎症导致的关节功能下降。2004年中华医学会风湿病学分会推荐的RA诊治指南提出:小剂量糖皮质激素(每日泼尼松10mg或等效其他激素)可缓解多数患者的症状,并作为慢作用抗风湿药起效前的/桥梁0作用,或非甾体消炎药疗效不满意时的短期措施,必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向,用激素时应同时服用慢作用抗风湿药。激素治疗类风湿关节炎的原则是:不需用大剂量时则用小剂量;能短期使用者,不长期使用;在治疗过程中,注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状,改善关节功能,但1年内不宜超过3次。EULAR会议对于小剂量激素用于RA治疗的评价得出下列结论:¹强调小剂量激素的应用,强的松用量应在[2.5~10mg/d;º小剂量激素可减缓RA骨质破坏,有一定慢作用抗风湿药的作用;»接受小剂量激素([7.5mg/d)时,RA患者的糖尿病及高血压发生率无增高;¼有可能使骨质疏松发生率增高,但尚需进一步研究证实,同时补充钙剂及维生素D对患者有益;½不可单用激素治疗;¾严格掌握适应证,慎重选择。因此,我们在临床工作中应根据患者的具体情况,掌握糖皮质激素在RA治疗中的原则,从而为患者制定个性化的治疗方案。
(2006-11-30收稿)
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容