安徽省医师多机构执业备案申请表

医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表

医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码：

填 表 时 间： 年 月 日

国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 所学系、专业 家庭地址及邮编 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 时间 个 人 工 作 经 历 性 别 民 族 专业技术职务任职资格 学 历 健康状况 年 月 日 单位 技术职务 证明人 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.多机构备案 拟执业机构 名称 机构地址 邮政编码 有效期开始时间 机构登记号 单位电话 有效期结束时间 拟执业机构 意见 意 见： 负责人： 印章

年 月 日

3.备注