关于统一XXXX铁路建设工程用表的通知
附件2：XXXX铁路建设工程用表共用表格
⑴“监理工作的基本表式”表格
(共24张)
表格目录
类别 序号 1 2 3 4 5 6 7 承包单位用表（TA类表） 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 监理单位用表（TB类表) 18 19 20 21 各方通用表 （TC类表） 22 23 24 表格名称 施工组织设计（方案）报审表（TA1） 工程开工/复工申请表（TA2） 分包单位资格报审表（TA3） 进场施工机械、设备报验表（TA4） 主要进场人员报审表（TA5） 进场材料/构配件/设备报验表（TA6） 施工测量放样报验表(TA7) 工程报验申请表（TA8） 工程质量事故报告单(TA9) 年 季度（月）已完工程数量报审表（TA10） 年 季度（月）验工计价表（TA11） 监理工程师通知回复单（TA12） 工程延期报审表（TA13） 工程竣工初验报审表（TA14） 施工图会审的问题报告单（TA15） 监理工程师通知单（TB1） 旁站监理记录表（TB2） 工程暂停令（TB3） 工程复工令（TB4） 索赔审批表（TB5） 监理工作联系单（TC1） 变更设计提议单（TC2） 索赔申请表（TC3） 会议签到表（TC4）
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施工组织设计(方案)报审表（TA1）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案） 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
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工程开工/复工申请表（TA2）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 工程名称(单位、分部) 申请开工/复工日期 里程/部位 计划工期 致 （项目监理机构）： 我方承担的 工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附件：1、开工/复工报告 2、（证明文件） ⑴ 施工组织设计(方案)报审表（TA1）及实施性施工组织设计(方案) ⑵ 进场施工机械、设备报验单（TA4）及附件 ⑶ 主要进场人员报审表（TA5）及附件 ⑷ 进场材料/构配件/设备报验单（TA6）及附件 ⑸ 其它 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 建设单位意见： 项目监理机构（章） 公 章 总监理工程师 负责人 日 期 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
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分包单位资格报审表（TA3）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 经考察，我方认为选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附件：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料。 分包工程名称 （部位） 工 程 数 量 （单位） 拟分包工程合同额 （万元） 分包工程占总包工程 （%） 合 计 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
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进场施工机械、设备报验表（TA4）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 下列施工机械、设备按合同约定已进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审验签证并准予使用。 承包单位（章） 技术负责人 日 期 监理审序号 机械设备名称 规格及型号 数量 技术状况 进场日期 使用工点 备注 验意见 审验结论： 专业监理工程师 日 期 注：1、对性能、数量不符合要求需要补充或更换的原因另附说明 。 2、本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
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主要进场人员报审表（TA5）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 下列人员已进场，并满足合同约定，请予以审查。 附：人员资格证明复印件。 承包单位（章） 项目经理 日 期 序号 姓名 性别 出生年月 职 务 学历 专 业 专业年限 备 注 监理审查意见 审查结论： 总监理工程师 日 期 注：1、本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
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进场材料/构配件/设备报验表（TA6）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）； 2、出厂检验报告； 3、自检试验报告； 4、工程材料进场验收记录 项目经理 技术负责人 日 期 名 称 规格及型号 本批数量 供货单位 到达时间 合 格 证 来源或产地 使用工点及部位 专业监理工程师 日 期 注：1、本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
自验情况取样地点及日期 检查人及检查日期 检验结果 使用日期 监理检验意见 审查结论：
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施工测量放样报验表(TA7)
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 根据合同要求，我单位已完成 的施工测量放样工作，清单如下，请予以核验。 附件：测量及放样资料。 工 程 地 点 放 样 内 容 备 注 测量人 审核人 技术负责人 日期 审核结论： 专业监理工程师 日 期 注：1、本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。
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工程报验申请表（TA8）
工程项目名称： 施工合同段：SD-02 编号： 致 XXXXXXXX工程建设监理有限责任公司XXXX铁路JL-03监理站 （项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。 项目1： 项目2： 项目3： . . . 附件：自检资料。 质量检查工程师(签字) 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师(签字) 日 期 注：1、本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。
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工程质量事故报告单(TA9)
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 年 月 日 时，在 发生 工程质量事故，报告如下： 1、事故经过及原因简要说明（详见附件）： 2、事故性质： 3、预计造成损失： 4、应急措施： 5、初步处理意见： 待进行现场调查后，另作详细报告。 承包单位（章） 项目经理 年 月 日 时 收件人 年 月 日 时 注：1、本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
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年 季度（月）已完工程数量报审表（TA10）
承包单位(章): 工程项目名称: 施工合同段: 编号 工 程 数 量 序号 区间 项目名称 土方 3区间 站场 石方 土方 33站场 石方 3路基 圬工 3特大桥 大中桥 小 桥 涵渠 隧道 桥梁 架设 正线 铺轨 (km) 站线 铺碴 房屋 信 号 通信 电力 电气化 铺轨 3建筑 2 (万m) (万m) (万m) (万m) (万m) (延长米) (延长米) (延长米) (横延米) (延长米) (孔) (km) (m) (m) (站/km) (km) (km) (km) 填表人: 复核人: 承包单位项目经理: 年 月 日 专业监理工程师: 年 月 日 注：1、本表一式4份,承包单位2份,建设单位、监理单位各1份。 2、使用本表时以计划部门的格式为准。
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年 季度（月）验工计价表（TA11）
工程项目名称： 施工合同段： 单位：万元 编号： 章节 项目名称 合同价值 本季验工计价 本年验工计价 开工累计计价 合同剩余 编制人 承包单位（章） 项目监理机构（章） 复核人 项目经理 专业监理工程师 日 期 日 期 总监理工程师 日 期 注：1、本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。2、使用本表时以计划部门的格式为准。
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监理工程师通知回复单（TA12）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致： （项目监理机构）： 我方接到编号 的监理工程师通知书后，已按要求完成了 工作，请予以复查。 内容： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 复查意见： 专业监理工程师： 日 期：
注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。
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工程延期报审表（TA13）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致： （项目监理机构）： 根据合同 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以审查批准。 附件： 1. 工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2．证明材料 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 总监理工程师审查意见： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位1份。
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工程竣工初验报审表（TA14）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 (项目监理机构)： 我方已按合同要求完成 工程，经自检合格，请予以检查。 附件： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 监理审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份。
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施工图会审的问题报告单（TA15）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 我单位已对 工程的施工图纸进行会审后存在如下问题，请予以审查。 问题内容： 承包单位（章） 技术负责人(签字) 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师(签字) 日 期 注：1、本表一式5份，承包单位2份，监理单位、设计单位、建设单位各1份。
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监理工程师通知单（TB1）
工程项目名称： 施工合同段：SD-02 编号：
致 （承包单位）： 事由： 通知内容：
专业监理工程师： 年 月 日 时 收件人： 年 月 日 时 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
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旁站监理记录表（TB2）
工程项目名称： 施工合同段：SD-02 编号：
日 期 旁站监理部位或工序 旁站监理开始时间 施工情况： 气候 旁站监理结束时间 工程地点 监理情况： 发现问题： 处理意见： 备注： 旁站监理人员（签字）： 日 期： 注：本表一式3份，承包单位2份、项目监理机构1份。
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工程暂停令（TB3）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （承包单位）： 由于 的原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起对 （工程项目名称及里程）工程暂停施工。 停工主要内容： 停工原因： 整改要求： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 年 月 日 时 收件人： 年 月 日 时 注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份。
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工程复工令（TB4）
工程项目名称： 施工合同段：SD-02 编号： 致 （承包单位）： 鉴于 工程暂停通知所述工程暂停的原因已经消除，现通知你方于 年 月 日 时起可对 工程恢复施工。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期：
收件人： 年 月 日 注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份。
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索赔审批表（TB5）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致： （承包单位）： 根据施工合同条款 的规定，你方提出的 费用索赔申请（编号 ），索赔（大写） ，经我方审核： □不同意索赔。 □同意索赔，金额为（大写） 。 同意 / 不同意索赔的理由： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位意见： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份。
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监理工作联系单（TC1）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致： 事由： 内容： 单位（章）： 负 责 人： 日 期： 注：本表一式N份，联系单位各1份。
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变更设计提议单（TC2）
工程项目名称： 施工合同段：SD-02 编号： 致 ： 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提议单位（章）： 负责人： 日 期： 设计单位意见： 设计单位（章）： 负责人： 日 期： 承包单位意见： 承包单位（章）： 负责人： 日 期： 监理单位意见： 项目监理机构（章）： 负责人： 日 期： 建设单位意见： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 注：本表一式5份，承包单位2份，建设单位、监理单位、设计单位各1份。
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索赔申请表（TC3）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 根据 ，由于 原因，我方提出索赔金额（大写） ，请予以审批。 索赔的详细理由： 索赔金额计算： 附：证明材料 索赔单位（章）： 负责人： 日 期： 总监理工程师意见： 总监理工程师： 日 期： 注：本表一式4份，索赔单位2份，监理、建设单位各1份。
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会议签到表（TC4）
工程项目名称； 施工合同段： 编号： 时间 议题 序号
地点 主持人 姓名 单位名称 职务 联系电话 注：本表一式5份，承包单位2份，建设单位、监理单位、设计单位各1份。
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