调查研究Ｄｉａｏｃｈａｙａｎｊｉｕ 《中国医学创新》第９卷第１３期（总第２２３期）２０１２年５Ｙ］ １ 病例介绍 并发者较少见。其性质可为假性息肉、癌性息肉、炎性息肉。 病性不同，其治疗手段也不同。因炎症性肠病引起者，其发 病规律有从远端向近端蔓延的特征，治疗侧重点在原发疾病 而非息肉的治疗，多采取保守治疗的方法，必要时行全大肠 患者，男，２２岁。５年前出现大便时肛门肿物脱出肛 外，便后可自行回至肛内。５年来逐渐加重，肿物脱出增大， 有时需用手推送方能还至肛内，并伴有少量大便带血，至 笔者所在医院就诊。门诊诊断：（１）直肠脱垂（Ⅲ度）；（２） 切除回肠储袋肛管吻合术或腹会阴联合切除术。家族性息肉 病因具有高度癌变的倾向，一般选择腹会阴联合切除术。因 长期脱出慢性炎症刺激引起的息肉增生，原发病和息肉常需 共同治疗＇多选择经肛三联术或经腹切除术等。此患者初发 症状为脱出，当时并无腹痛、腹泻、粘液脓血便等，家族中 也无息肉病家族史，肠镜提示远端炎症性息肉，故可排除家 息肉病待查。入院查体：下蹲位行排便动作后可见一类圆 锥状肿物脱出，色暗红，布满粘液，脱出部分肠管可见约 ５Ｏ枚息肉样肿物增生。站立后肿物可完全回至肛内，肛门 口自然闭合。常规检查，并安排肠镜。肠镜提示：顺利抵 达盲肠。所见结肠黏膜光滑，未见充血及肿物增生。退镜 见距肛门约１０ ｃｍ以下息肉样改变，质地脆，易出血。息 肉病理提示：炎性改变。入院诊断：直肠脱垂并发直肠多 发炎性息肉。 ２治疗 ２．１ 息肉分布区域直肠黏膜结扎术 目测，沿直肠纵轴方 向及息肉分布位置将脱出段直肠大体上分为３个纵形欲手 术区域，原则为最大限度的使息肉位于一直线上。因息肉 质脆，触之极易脱落并广泛渗血，电凝止血困难，故尽量 避免夹持息肉，从距齿线１．５ ｃｍ处开始向近端纵形夹持松 弛的直肠黏膜，带少量肌层，长度６～７（３ｍ，并确保有足够 多的息肉组织在内。邻线交叉间断缝合。去除钳上组织， 残端渗血用电刀烧灼。同法处理另外两个区域，最终形成 ＝兰个大体纵形结扎带。结扎带之间残留少量息肉分别缝扎 后电刀烧灼。 ２．２三间隙注射术重新消毒，更换无菌巾。在截石位３点 处距肛缘１．５ ｃｍ处用７．５腰穿针做皮下穿刺，经肛门括约肌 至肛提肌，穿过肛提肌有落空感时，即进入骨盆直肠间隙， 此时用左食指深入直肠壶腹触摸针尖部位，证实针体位于直 肠壁外而未穿透直肠时，再将腰穿针全部刺入，准确定位后 边退针边推入１：１消痔灵或５０％葡萄糖注射液，使药液成扇 形分布，一侧总药量为１５—２０ ｍｌ。同法处理右侧骨盆直肠间隙。 直肠后间隙注射；于尾骨与肛缘中点进针，沿骶骨曲进入约 ６～７ ｃｍ，注药ｌ０～１５ ｍｌ。 ２．３肛¨环缩术３或９点位肛缘外１￣２ ｃｍ处切开皮肤，引 入７号丝线，在皮下层括约肌外侧环形一周。按术前测算的 肛门松弛程度决定缩小的范围，以食指能轻松通过为准，结 扎线结推人皮下，缝合切口。 ２．４术后处理及随访流质饮食并控便３ ｄ后改正常饮食， １周内尽量卧床，常规预防感染，并结合康复新液保留灌肠。 每日肛门换药，７ ｄ拆线出院。院外３个月内避免重体力劳动。 ３个月及６个月复诊未再脱出，同时６个月肠镜检查未见结直 肠息肉病变。 ３讨论 ３．１详问病史，严格检查，明确诊断，确立术式临床上直 肠多发息肉多见于炎症性肠病、家族性息肉病等，直肠脱垂 一１０６一 族性息肉病和炎症性肠病，入院确诊为：直肠脱垂并发直肠 多发炎性息肉。可选择经腹手术或经肛手术。考虑到直肠息 肉局限于１０ ｃｍ以下肠管，并且和脱出肠管重叠，故选择创 伤较小的经肛手术。 ３．２个体化治疗，力求创伤最小化，利益最大化直肠 脱垂合并多发息肉的治疗一般而言可采取脱垂与息肉同步 治疗法或分期治疗法。若先行脱垂三联术，因息肉较多又 质地脆易出血，治疗棘手，息肉可予手术后行抗炎治疗后， 择期肠镜下电灼术。也可术中先于正常黏膜处行规范标准 的柱状结扎术，息肉部分再一一处理。前者相对容易、风 险小，但费用较高，带来二次创伤，心理负担较重；后者 可能会造成大面积瘢痕的形成，术后肛门狭窄几率增加， 同时手术时间较长，术后并发症较多。而本例患者经过术 中设计，在行柱形结扎时尽量将病变息肉包含于结扎直肠 黏膜内，力求一种手段解决两个问题，使残余息肉最少化。 结扎时夹带少量肌层可增加结扎的牢固性 避免脆性黏膜 引起滑脱，同时残余息肉行直视下结扎与电灼双重处理， 避免了出血的风险。 ３．３无菌消毒观念贯穿整个疗程术中三个步骤，每个 步骤进行前，都应严格消毒。特别是ｉ间隙注射术与肛 门环缩术，术式并不繁琐，但在进穿刺针时应确保穿刺 点已消毒，手套无污染，针头洁净，同时进针后避免穿 至肠腔污染组织间隙。环缩术应在再次消毒的情况下进 行，针线洁净，结扎线结大小适合以确保能够包埋，术 后环缩缝合处按无菌切口换药，发现异常立即拆除。同时， 术后初期进流食以避免早期排便污染切口并配合抗生素 治疗。 ３．４巩固治疗措施预防复发 术后护理在脱垂术后尤为 重要。早期卧床，软化大便，避免负重，这些环节有利 于减小腹压，并给予组织粘连固定的机会。配合康复新 灌肠，可减轻肠道炎症反应，消除术前即已存在的黏膜 水肿，避免再发。术后应定期随访及复查，及时消除细 微病变。 （收稿日期：２０１２—０３—０５）（本文编辑：王宇） Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｖｏ１．９，Ｎｏ １３ Ｍａｙ，２０１２
