经营单位： 巡查日期： 年 月 日
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 项目 证、照是否符合有关规定（10分） 乳制品经营（4分） 企业食品安全管理制度（2分） 企业食品安全知识培训（4分） 进货查验及进货查验记录制度（8分） 企业食品安全事故处置方案（4分） 从业人员健康管理制度（3分） 经营场所、设备或者设施情况（10分） 直接入口的食品小包装情况（4分） 禁止经营问题食品情况（12分） 批发企业销货记录情况（4分） 存在问题 处理情况 评分 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 进口食品标签和说明书情况（2分） 食品经营者贮存食品情况（8分） 销售的散装食品标签情况（6分） 经营的预包装食品标签情况（2分） 食品添加剂标签、说明书情况（2分） 食品及添加剂标签、说明书内容（2分） 食品广告情况（2分） 经营者定期检查食品情况（6分） 提供销售凭证情况（2分） 食品退市制度情况（3分） 总计得分 说明：1、处理情况应填写责令改正、警告、即时处罚、立案查处、责令召回、责令下架、抽样检验、查封、扣押等项；2、本表应当场打分并进行汇总，不得涂改；3、本表由各县（分）局根据需要自行印制，可双面印制。
巡查人员签名： 经营者签名：
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