员工健康情况申报表

员工健康情况申报表

为了切实防控新冠肺炎疫情，确保本人和他人的健康，请如实填报此卡，以此作为员工复工基本条件，请在相应的“□”中划“√”和在相应的栏内填写。 类 别 姓名 性别 人员类别 内 容 手机号码 机构名称 行政□ 管理□ 员工□ 是□ 否□ 某某市 区（市）县 街道（乡镇）社 基本信息 是否在公司住 在某某有无居有□ 区（村） （校区名和具体门牌号） 住地 无□ 健康状况 □发热（≥37.3℃） □干咳 □嗓子痛（咽痛） 有□ 当前你有无相□胸闷 □气促 □乏力 □其他症状 关症状？ 无□ 当前是否为新冠肺炎确诊病例、疑似病例，无症状感染者？ 近14天是否曾与新冠肺炎确诊病例，意=疑似病例和无症状感染者有接触史？ 本人 共同居住者 本人 共同居住者 本人 共同居住者 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 最后接触时间： 月 日 否□ 是□ 最后接触时间： 月 日 否□ 涉疫情况 近14天是又有中（高）风险地区、境外旅居史？ 国内中（高风险地区）： 省 市 区（县） 隔离期是否已满：□是 □否 隔离地点 是□ 返X时间： 月 日 返回交通工具： 航班号（车次、车牌号） 否□ 现有电子 健康证明（选填） 微信（支付宝）小程序：健康码 绿码□ 黄码□ 红码□ 微信（支付宝）小程序：全国一体化政务服务平绿码□ 黄码□ 红码□ 台（防疫健康信息码） 其他健康码 绿码□ 黄码□ 红码□ 我已阅知本申报卡（含《某某区复工复产应具备条件须知》）所例事项，并确认以上申报内容准确真实。如有不实，本人愿承担相关法律责任。 签 名：

20XX年 月 日