深圳龙华大学生健康体检表
姓名 身份证号 学校名称 出生地 既往病史 家族史 裸眼视力 眼 矫正视力 眼疾 色觉 听力 耳 鼻 喉 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口 腔 粘膜 牙及牙龈 舌 呼吸 次/分 脉搏 次/分 左 血压 / 医师意见： 签名： 右 左 右 性别 出生日期 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 婚否 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检 医院公章） 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 发育及营养 内 科 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹 部 包 块 其 他
身 高 皮 肤 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四 肢 生殖器 血型 千克 医师意见： 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 外头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 胸 片 心电图 辅助检查结果体 检 结 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 果执业机构意见 科 肝功能 乙肝两对半 血常规 尿常规 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1 、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日
体检须知
为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项：
1． 均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。
2． 严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。
3． 体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。 4． 本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能溃漏。
5． 体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。
6． 体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8—12小时。
7． 女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。
8． 请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。
9． 体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。
10. 如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。
请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） 病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间 高血压病 冠心病 风心病 先心病 心肌病 支气管扩张 支气管哮喘 肺气肿 消化性溃疡 肝硬化 胰腺疾病 急慢性肾炎 肾功能不全 结缔组织病 糖尿病 甲亢 贫血 癫痫 精神病 神经官能症 吸毒史 急慢性肝炎 结核病 性传播疾病 恶性肿瘤 手术史 严重外伤史 其他 备注：
心 电 图 建议： 医师签字： 胸 部 X 光 片 建议： 医师签字： 腹 部 B 超 检 查 建议： 医师签字：
体检结论： 建议： 体 检 结 论 及 建 议 体检医院签章处 主检医师签字： 年 月 日
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