姓名 是否 班主任 任教年级 及学科 住址 是否利用学生午休、下午放学后或者节有□无□ 假日时间，在校或者租用校外场地组织学生数： 人 学生进行集体辅导行为； 外出兼课行为 在家或租用场所带生 有□无□ 学生数： 有□无□ 全托 半托 有□无□ 学生数： 有□无□ 学生数： 人 人 人 人 人 办班情况 三乱情况 带生情况 与社会托管机构或他人合作带生 以家长或家长委员会名义组织带生 全托 元/人、学期； 共计： 元 共计： 元 共计： 元 收费情况 半托 元/人、学期； 其他收费，介绍费 元/人； 以家长委员会名义收费 收费以班委会名义收费 情况 以辅导学生自愿名义收费 其他形式收费 其他需说明情况 督查 组意见 自查人（被谈话教师）签名： 年 月 日 督查组领导（谈话人）签名： 年 月 日 注：被访谈老师要如实回答表格中内容，存在问题需整改的要在5个工作日完成。
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