医疗器械首营企业、首营品种审核记录

1、医疗器械首营企业、首营品种

审核记录(共2页)

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首营企业审批表

填表日期：

企业名称 企业地址 许可证号 执照注册号 经营或生产范围 拟供应品种 法定代表人 联系人 销售人员 采购员申请原因 （签字）： 年 月 日 传真 联系电话 身份证号 到期期限 注册资金 经营方式 类别 □器械生产企业 □器械经营企业 业务部门意见 负责人（签字）： 年 月 日 审核意见 质量管理负责人（签字）： 年 月 日 审批意见 □ 同意作为合格供货方 □ 同意作为合格供货方 总经理或主管副总经理（签字）： 年 月 日 审核表应附资料：

1：医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件 2、营业执照复印件 3、委托书原件

4、销售人员身份证复印件

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首营品种审批表

编号：

供货单位(经营企业)名称及 资质证明、联系方式 医疗器械产品 名称 许可证号： 电话： 医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核 许可证号： 规格 生产企业名称及 资质证明 注册证号 装箱规格 采购员 意见 质检员 意见 经理审 批意见 有效期 质量标准 储存条件 负责人签字： 日期： 负责人签字： 日期： □同意进货 □不同意进货 负责人签字： 日期： 注：附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。

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