建设地址及项目名称：
备案号： 总建筑面积 （m2） 工程类型 人防工程编号 工程属性 人防建筑面积 （m2） 人防使用面积 （m2） 人防地面管理用人防室外口 （m2） （m2） 及通道面积 房面积 平时用途 战时功能 抗力等级 防化等级 开工时间 竣工验收时间 地下层数 地上层数 人防所在层 警报器位置 结构形式 高点监控位置 口部数 （个） 工程内车位数 （个） X= 经度= 角点坐标 经纬度 Y= 纬度= 人防规划条件人防工程施工图 意见书号 备案通知单号 工程地址 朝阳区 街道（乡） 法定代表人及 项目负责人及 单 位 名 称 联系电话 联系电话 建设单位（盖章）： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 现场核查内容及情况 备注 1 防护密闭门 （ ）樘 型号： 孔2 密闭门 （ ）樘 型号： 口防3 挡窗板 （ ）扇 型号： 护 4 防爆波悬板活门 （ ）樘 型号： 5 进风口 （ ）个 6 排风口 （ ）个 通7 柴油电站排烟口 （ ）个 风设8 自动排气阀门 （ ）套 型号： 备 （ ）套 电动型号： 9 密闭阀门 （ ）套 手动型号： 10 柴油电站排烟管 有( ) 无（ ） 11 测压装置 （ ）套 12 送风机 （ ）台 型号： 通13 排风机 （ ）台 型号： 风设14 除湿机 （ ）台 型号： 备 15 手电两用风机 （ ）台 型号： 16 过滤吸收器 （ ）台 型号： 17 暖气 有( ) 无（ ） 暖18 给水系统 有( ) 无（ ） 卫 19 排水系统 有( ) 无（ ） 设20 厕所 有( ) 无（ ） 备 21 污水泵 （ ）台 型号： 22 洗消间 有( ) 无（ ） 淋浴喷头（ ）个 23 照明 有( ) 无（ ） 电24 电表 （ ）台 型号： 气 25 发电机 （ ）台 型号： 26 战备水箱 有( ) 无（ ） 其 它 27 专用货梯 有( ) 无（ ） 填表人： 填报日期：
注：1、本表除签名和日期外全部要求打印。
2、本表除总建筑面积外，其余内容按防护单元分表填写。 3、本表双面打印，一式三份。
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